From Arthritis Research & Therapy

Developments in the Scientific and Clinical Understanding of Fibromyalgia

Dan Buskila

03/08/2010; Arthritis Research & Therapy. 2009;11(5):242 © 2009 BioMed Central, Ltd. 

·                                 Abstract and Introduction

·                                 Classification and Diagnostic Criteria

·                                 Subtypes of Fibromyalgia

·                                 Fibromyalgia - A Member of the Functional Somatic Syndromes

·                                 Fibromyalgia and Autoimmune Disorders

·                                 Genetics

·                                 Triggers

·                                 Pathogenesis of Fibromyalgia

·                                 Management of Fibromyalgia

·                                 Conclusion

Abstract and Introduction

Abstract

Our understanding of fibromyalgia (FM) has made significant advances over the past decade. The current concept views FM as the result of central nervous system malfunction resulting in amplification of pain transmission and interpretation. Research done over the past years has demonstrated a role for polymorphisms of genes in the serotoninergic, dopaminergic and catecholaminergic systems in the etiopathogenesis of FM. Various external stimuli such as infection, trauma and stress may contribute to the development of the syndrome. The management of FM requires an integrated approach combining pharmacological and nonpharmacological modalities. The recent Food and Drugs Administration approval of pregabalin, duloxetine and milnacipran as medications for FM may herald a new era for the development of medications with higher specificity and efficacy for the condition. As our understanding of the biological basis and the genetic underpinning of FM increases, we hope to gain a better understanding of the true nature of the disorder, to better classify patients and to attain more rational therapeutic modalities.

Introduction

Fibromyalgia (FM) is a chronic condition characterized by widespread pain and diffuse tenderness, along with symptoms of fatigue, nonrestorative sleep and cognitive difficulties. Although coined as a nosological entity only some two and a half decades ago, and adorned official American College of Rheumatology (ACR) criteria only in 1990,^[1] patients suffering from syndromes such as fibrositis and soft tissue rheumatism have been described in the medical literature for over a century.^[2] The 1990 ACR criteria for classification of FM formed a framework for a plethora of research and publications focused on FM over this period. Indeed, entering the term 'fibromyalgia' as a Medline search for the years 1990 to 2008 currently yields 4,271 results.

Significant progress has occurred over recent years regarding our understanding of the mechanisms underlying altered pain processing characteristic of FM, and this evolution of knowledge is leading towards novel strategies for management of FM pain.^[3] Increasing evidence supports a genetic predisposition to FM and supports the fact that environmental factors may trigger the development of FM, in genetically predisposed individuals.^[4–6] There is also a continued effort to search for biomarkers to be used to identify individuals susceptible to FM, for the diagnosis of FM and for objective measures of disease activity.^[7]

An effort has also been made to better classify FM patients, to identify subgroups with unique clinical characteristics and to pinpoint therapeutic interventions. The recent Food and Drugs Administration approval of pregabalin, duloxetine and milnacipran as specific medications for FM may herald a new era for the development of medications with higher specificity and efficacy for this condition. The aim of the present article is to review the current developments in the scientific and clinical understanding of FM and progress in the management of FM.

 

 

 

 

Classification and Diagnostic Criteria

ACR criteria define FM as a chronic disorder characterized by the presence of widespread pain accompanied by tenderness upon palpation of at least 11 out of 18 predefined tender points throughout the musculoskeletal system.^[1] The 1990 ACR classification criteria for FM were developed initially to facilitate research by identifying homogeneous groups so that results from different studies could be interpreted. In actual clinical practice it is currently common knowledge that there is nothing particularly sacred about the number 11. Using the ACR criteria in diagnosis of FM raises a number of problems. Tender points and widespread pain alone do not capture the essence of FM, multiple symptoms of which prominently include fatigue, sleep disturbance and cognitive dysfunction.^[8]

The concept of using tender points as the defining feature of FM has also drawn criticism.^[9] The tender points have been criticized due to the arbitrary nature of the 11-point cutoff, due to the lack of a clear association between tender points and the underlying pathophysiology of FM, and due to the close association between tender points and distress, which has led to the characterization of tender points as a sedimentation rate of distress.^[10] Clauw and Crofford have pointed out that, in contrast to women being 1.5 times as likely to experience chronic widespread pain, they are about 10 times as likely to meet the criteria for FM.^[11] It was suggested that this disparity between the gender differential for chronic widespread pain and FM is due solely to the ACR criteria requiring 11 out of 18 tender points - this finding occurs 11 times more commonly in women than in men.^[11] Wolfe developed an instrument that he designated a regional pain scale, which assessed various articular and nonarticular body regions for pain.^[12] When combined with other assessments, such as a fatigue visual analog scale, the regional pain scale correctly identified most patients diagnosed as having FM by their rheumatologists.^[12]

Despite all of the critiques on the ACR criteria, these criteria served us well by enhancing much of the research in the field of FM. In the future, revised or newer classification criteria should be established, incorporating the large body of scientific data that have been gathered in the past decade.

 

Over the years it has became clear that FM is not a homogeneous condition. Although chronic widespread pain and increased tenderness are universally present, other associated symptoms are not present in all patients. Turk and coworkers showed that the subgroups identified by cluster analyses of the Multidimensional Pain Inventory in various chronic pain populations may also apply to a population of FM patients, and that each of the FM subgroups responds differently to treatment.^[13,14] They analyzed data from three empirically based subgroups of dysfunctional, interpersonally distressed or adaptive coppers, all of whom underwent a standardized treatment program, and concluded that customizing treatment on the basis of psychosocial needs is likely to enhance treatment efficacy. Thieme and coworkers classified FM patients as dysfunctional, interpersonally distressed or adaptive coppers based on their responses to the Multidimensional Pain Inventory, and used hierarchical regression analyses to identify the predictors of pain behaviors for the population as a whole, and for the subgroups.^[15]

These results indicated that different variables account for the presence of pain behaviors in different subgroups of patients. It was concluded that the data provide support for the heterogeneity of the diagnosis of FM and have implications for treatment of subgroups of patients.^[15]

A study by Giesecke and colleagues using cluster analysis suggested that there may be three different subtypes of FM.^[16] There appeared to be a group of FM patients who exhibit extreme tenderness but lack any associated psychological/cognitive factors, an intermediate group who display moderate tenderness and have normal mood, and a group in whom mood and cognitive factors may be significantly influencing the symptom report. Recent evidence suggests a role for polymorphisms of genes in the serotoninergic, dopaminergic and catecholaminergic systems in the pathogenesis of FM.^[4–6] The knowledge of these gene polymorphisms may help with better subgrouping of FM patients in the future and may help in designing a more specific pharmacologic treatment approach.

 

Functional somatic syndromes (FSS) are defined as a group of related syndromes characterized more by symptoms, suffering and disability than by structural or functional abnormality.^[17] It is now known that FM overlaps and is associated with a variety of other FSS, including chronic fatigue syndrome, irritable bowel syndrome, post-traumatic stress disorder, and more. Recently, Yunus has suggested the term central sensitivity syndromes to describe FM and related conditions.^[18]

The concept of central sensitivity syndrome has been suggested to be based on mutual associations among the central sensitivity syndrome conditions as well as the evidence for central sensitization among several central sensitivity syndrome members. It was suggested that such evidence is weak or is not available in other members at this time, however, and therefore further studies are required.^[18] The biology of central sensitivity syndrome was concluded to be based on neuroendocrine aberrations, including central sensitization, that interact with psychosocial factors to cause a number of symptoms.^[18] Kanaan and colleagues have suggested that phenomenological commonalities support a close relationship between the FSS,^[19] although differences remain in other domains. It was concluded that whether the FSS may best be considered the same or different will depend on the pragmatics of diagnosis.^[19]

FSS may share pathogenetic mechanisms as well. Central sensitization that involves hyperexcitement of the central neurons through various synaptic and neurotransmitter/neurochemical activities has been demonstrated in several FSS. Most neuroimaging studies conducted have demonstrated differences within the central nervous system, whether at baseline or in response to stimulation in patients with various somatic syndromes.^[20]

Recent evidence suggests these syndromes may share heritable pathophysiological features and similar polymorphisms of genes in the serotoninergic, dopaminergic and catecholaminergic systems in FM and other FSS (discussed below in Genetics).^[21] Compared with controls, female patients with interstitial cystitis/painful bladder syndrome showed increased activation of a defensive emotional circuit in the context of a threat of abdominal pain.^[22] It was suggested by the authors that since these circuits have an important role in central pain amplification related to affective and cognitive processes, the observed abnormality may be involved in the enhanced signals associated with interstitial cystitis/painful bladder syndrome.^[22] Bradesi and colleagues demonstrated recently that stress-induced activation of spinal microglia has a key role in visceral hyperalgesia and associated spinal NK1R receptor upregulation.^[23] Henningsen and colleagues provided an overview of current concepts underlying the management of FSS, of results of appropriate therapeutic trials in single syndromes and diagnostic analogues, and of practical steps for management.^[24] It was concluded that nonpharmacologic treatments involving active participation of patients, such as exercise and psychotherapy, seem to be more effective than those that involve passive physical measures, including injections and operations.

Pharmacological agents with central nervous system action seem to be more consistently effective than drugs aiming at restoration of peripheral physiological dysfunction. Henningsen and colleagues suggested that a balance between biomedical approaches, organ-oriented approaches and cognitive interpersonal approaches is most appropriate.^[24]

 

FM is common in patients with autoimmune disease and may be the source of many of the symptoms and much of the disability in these patients.^[25,26] Although FM is generally regarded as a noninflammatory and nonautoimmune disease, some patients have evidence of autoimmunity.^[27] Although some FM patients display autoimmunity and FM is prevalent in autoimmune diseases, referring to FM as an autoimmune disease is speculative at the present time. The association of FM and autoimmune disease, specifically systemic lupus erythematosus, may pose diagnostic dilemmas. Although FM does not correlate with systemic lupus erythematosus disease activity, the clinical features of FM in these patients may contribute to misinterpretation of lupus activity.^[27] The pain associated with arthritis in these autoimmune diseases may act as a peripheral pain generator, triggering or enhancing widespread pain.

Recent evidence suggests that genetic factors may play a role in the pathogenesis of FM^[4–6,21] (see Table 1 and Table 2 ). Certain environmental factors (stressors) may trigger the development of FM in genetically predisposed individuals.^[11]

A number of studies published over recent years have documented increased prevalence of FM among family members of patients suffering from this syndrome.^[28–30] Buskila and colleagues found that 28% of offspring of FM patients fulfilled the 1990 ACR classification criteria for the diagnosis of FM.^[28] The authors have further reported that the prevalence of FM among blood relatives of patients with FM was 26%, and that the FM prevalence in male and female relatives was 14% and 41%, respectively.^[29] Arnold and colleagues reported that FM aggregates strongly in families: the odds ratio measuring the odds of FM in a relative of a proband with FM versus the odds of FM in a relative of a proband with rheumatoid arthritis was 8.5.^[30] Research performed in recent years has demonstrated a role for polymorphisms of genes in the serotoninergic, dopaminergic and catecholaminergic systems in the etiology of FM.^[4–6,21] Polymorphisms in the serotonin 5-HT2A receptor (T/T phenotype), in the serotonin transporter, in the dopamine 4 receptor and in the catecholamine O-methyltransferase enzyme have therefore been detected at higher frequencies in patients with FM.^[4–6,21]

Notably, these polymorphisms all affect the metabolism or transport of monoamines, compounds that have a critical role in both sensory processing and the human stress response.^[31] These polymorphisms are not specific for FM and are associated with other FSS. The mode of inheritance of FM is unknown but it is most probably polygenic.

Future large, well-designed studies are needed to further clarify the role of genetic factors in FM. The knowledge of these gene polymorphisms may help with better subgrouping of FM patients and in designing a more specific pharmacologic treatment approach.

In addition to the genetic associations, various external stimuli such as infection, trauma and stress may contribute to development of the syndrome (see Table 3). Bennett and colleagues provided an Internet survey of 2,596 people with FM.^[32] Approximately 21% of responders indicated that they could not identify any triggering events of their illness. Over 73% of those who indicated some triggering event made attributions to emotional trauma or chronic stress. The next most common attribution was acute illness (26.7%), followed by physical stressors (surgery, motor vehicle collisions, and other injuries). Various infectious agents have been linked to the development of FM as well as to that of the closely related chronic fatigue syndrome.

Viral agents, including hepatitis C and HIV, have been associated with FM on epidemiological and clinical grounds.^[33,34] In particular cases, such as Lyme disease and HIV, obvious overlap of clinical manifestations can be described; nonetheless, evidence of the utility of antibiotic or antiviral treatment in FM or chronic fatigue syndrome is lacking.^[35]

Various forms of physical trauma have been implicated as triggering events in the pathogenesis of FM. Increased rates of FM have been demonstrated among patients undergoing cervical trauma during motor vehicle accidents.^[36] Most recently, Wynne-Jones and colleagues found a 7.8% frequency of widespread pain within 12 months among a cohort of patients who underwent a motor vehicle collision.^[37] Emotional trauma and stress have also been implicated as triggers of FM. Post-traumatic stress disorder may precipitate the development of FM, and both conditions share similar pathogenic mechanisms.^[38]

 

Pathogenesis of Fibromyalgia Tremendous progress in the past decade has been made in our understanding of FM, which is now recognized as one of many central pain syndromes.[31] Central sensitization is an emerging biopsychosocial concept currently considered to characterize a wide spectrum of interrelated FSS, which may subsequently be better defined as central sensitivity syndromes.[18] Central sensitization constitutes a condition of general overreactivity of the central nervous system to a wide spectrum of stimulation. Various areas in the central nervous system are responsible for inhibiting ascending pain transmission within the spinal cord through the activity of inhibitory neurotransmitters, which include serotonin, norepinephrine, enkephalins, ã-amino butyric acid and adenosine. A decrease in this pain inhibitory loop is an important component of central sensitization syndrome.[39] Separate areas of the central nervous system, including the limbic system and the medial thalamic nuclei, are involved in the affective response of the central nervous system to pain.[40] The advent of imaging techniques has provided valuable insight into the biological meaning of central sensitization in FM. Using functional magnetic resonance imaging, Gracely and colleagues were able to demonstrate that conditions resulting in comparable subjective sensation of pain also resulted in activation patterns that were similar in FM patients and control individuals; on the other hand, similar levels of pressure (which invoke higher levels of pain among FM patients relative to control individuals) resulted in activation of different areas and caused greater effects in patients.[41] Cook and colleagues similarly showed that, in response to painful stimuli, FM patients had greater activity in the contralateral insular cortex than healthy control individuals,[42] as demonstrated by functional magnetic resonance imaging. Pain catastrophizing was significantly associated with increased activity in some brain areas related to anticipation of pain (medial frontal cortex, cerebellum), attention to pain (dorsal anterior cingulate cortex, dorsolateral prefrontal cortex) and emotional aspects of pain.[43] These results suggested that catastrophizing influences pain perception by altering attention and anticipation, and by heightening emotional responses to pain.[43] A recent study by Harris and colleagues used ì-opioid receptor positron emission tomography in FM patients and in matched healthy control individuals.[44] The study demonstrated that FM patients display reduced ì-opioid receptor within several regions that play an important role in pain regulation, such as the nucleus accumbens, the dorsal cingulate and the amygdala. These results indicate altered endogenous opioid analgesic activity in FM and explain why exogenous opiates appear to have reduced efficacy in this population. Changes in glutamate levels within the insula were demonstrated recently to be associated with changes in multiple pain domains in patients with FM.[45] It was suggested that proton magnetic resonance spectroscopy data may serve as a useful biomarker and surrogate endpoint for clinical trials of FM. Functional brain imaging techniques have thus supplied FM researchers with a long-awaited tool for objective evaluation of pain. This tool enables further evaluation of various factors capable of influencing the functioning of the nervous system as well as response to pharmacological interventions. Perturbations in the hypothalamic-pituitary-adrenal axis have been demonstrated in FM patients.[46] Similarly, alterations in the functioning of the autonomic nervous system have frequently been described in FM.[47] Autonomic dysfunction is inherent to FM.[48] Sympathetic hyperactivity has been described by diverse groups of investigators in FM.[49] Cohen and colleagues reported on abnormal sympathovagal balance in men with sympathetic hyperactivity and concomitantly reduced parasympathetic activity.[50] The basal autonomic state of patients with FM was characterized by increased sympathetic and decreased parasympathetic tones in women with FM.[51] It was suggested that autonomic dysregulation may have implications regarding the symptomatology, physical and psychological aspects of health status.[51] Solano and colleagues reported that patients with FM have multiple nonpain symptoms related to different expressions of autonomic dysfunction, and that there was a correlation between the Fibromyalgia Impact Questionnaire and an autonomic dysfunction questionnaire.[48] Nonrestorative sleep is common in FM. About 75% of patients report sleep disturbances, including early middle or late insomnia, hypersomnia and frequent awakening. Moldofsky and colleagues were the first to demonstrate that the disruption of stage 4 nonrapid eye movement or deep sleep in normal healthy people by noise stimuli resulted in complaints of unrefreshing sleep, variable aching and fatigue.[52] FM patients reported more insomnia-related symptoms than either rheumatoid arthritis patients or a population sample.[53] The higher prevalence of insomnia-related symptoms among FM patients was not explained by depression or pain.[53] Finally, there is a continuous effort to identify objective measurable biomarkers in FM patients that may identify susceptible individuals, may facilitate diagnosis or that parallel activity of the disease.[54] Dadabhoy and colleagues provided a systematic literature review assessing highly investigated, objective measures used in FM studies. The authors concluded that to date only experimental pain testing has been shown to coincide with improvements in clinical status in a longitudinal study.[54] Concerted efforts to systematically evaluate additional objective measures in research trials have been suggested vital for ongoing progress in outcome research and translation into clinical practice.[54] Management of Fibromyalgia As FM is a complex syndrome associated with a wide range of symptoms, treatment should be tailored to the individual, dealing with their particular needs and targeting their most distressing symptoms. The aim of treating FM is to decrease pain and to increase function by means of a multimodal therapeutic strategy, which in most cases includes pharmacologic interventions.[55,56] Recently, the Food and Drugs Administration approved three drugs for the treatment of FM: pregabalin, duloxetine, and milnacipran (see Table 4). This fact may herald a new era for the development of medication with higher specificity and efficacy for this condition. Pregabalin is an á2ä ligand that reduces calcium influx at nerve terminals and therefore reduces the release of several neurochemicals, including glutamate, noradrenalin and substance P.[57] Crofford and colleagues[58] compared the effects of pregabalin (150, 300 and 450 mg/day) on pain, sleep, fatigue and health-related quality of life in 529 FM patients, and found that it was superior to placebo in reducing the scores for pain, the short-form McGill Pain Questionnaire, the sleep index, fatigue, patient and clinician global impression of change, and four of the eight short-form SF-36 domains. Arnold and colleagues reported that anxiety symptoms were more common than depressive symptoms in their cohort of FM patients and that the pain treatment effect of pregabalin did not depend on baseline anxiety or depressive symptoms,[59] suggesting that pregabalin improves pain in patients with or without these symptoms. Much of the pain reduction appeared to be independent of improvements in anxiety or mood symptoms.[59] Mease and colleagues evaluated the efficacy and safety of pregabalin for symptomatic relief of pain associated with FM and for management of FM.[60] This multicenter, double-blind, placebo-controlled trail randomly assigned 748 patients with FM to receive placebo or pregabalin 300, 450 or 600 mg/day for 13 weeks. Patients in all pregabalin groups showed statistically significant improvement in the endpoint mean pain score and in patient global impression of change response compared with placebo. Improvements in the Fibromyalgia Impact Questionnaire total score for the pregabalin groups were numerically greater but not significantly greater than those for the placebo group. The authors concluded that pregabalin provides clinically meaningful benefit to patients with FM. In another study Mease and colleagues evaluated the safely and efficacy of milnacipran, a dual norepinephrine and serotonin reuptake inhibitor in the treatment of FM, in a 27-week randomized, double-blind, multicenter study.[61] They compared milnacipran 100 and 200 mg/day with placebo in the treatment of 888 patients with FM. At the primary endpoint, after 3 months of stable dose treatment, a significantly higher percentage of milnacipran-treated patients met the criteria than FM responders versus placebo. A significantly higher percentage of patients treated with milnacipran 200 mg/day also met the criteria as FM pain responders versus placebo. At 15 weeks, milnacipran 200 mg/day led to significant improvements over placebo in pain, patient global impression of change, fatigue, cognition and multiple short-form SF-36 domains. Milnacipran was safe and well tolerated by the majority of patients during 27 weeks of treatment.[61] In a different study, both doses of milnacipran (100 and 200 mg/day) were associated with significant improvements in pain and other symptoms.[62] Duloxetine is a norepinephrine and serotonin reuptake inhibitor. Two 12-week randomized, double-blind, placebo-controlled trials have evaluated duloxetine in patients with FM.[63,64] Compared with patients on placebo, FM patients treated with duloxetine 60 mg once daily or with duloxetine 60 mg twice daily had significantly greater improvement in remaining Brief Pain Inventory pain severity and interference scores, Fibromyalgia Impact Questionnaire scores, Clinical Global Impression of Severity scores, Patient Global Impression of Improvement scores, and several quality of life measures. The authors concluded that both duloxetine 60 mg once daily and duloxetine 60 mg twice daily were effective and safe in the treatment of FM in female patients with or without major depressive disorder.[63] In the other randomized controlled 12-week trial, duloxetine was an effective and safe treatment for many of the symptoms associated with FM in subjects with or without major depressive disorder, particularly for women who had significant improvement across most outcome measures.[64] Hauser and colleagues provided a meta-analysis of clinical trials (randomized controlled trials) assessing the efficacy of multicomponent treatment in FM.[65] There was strong evidence for the efficacy of multicomponent therapy to reduce some key symptoms of FM, such as pain, fatigue and depressed mood, and to improve self-efficacy and physical fitness post treatment. There was also strong evidence that the positive effects of multicomponent therapy on the key symptoms of FM decline with time.[65] A systematic review of papers on antidepressants in rheumatological conditions was performed.[66] The strongest evidence on an analgesic effect of antidepressants has been obtained for FM. Analgesic effects of antidepressants were independent of their antidepressant effects. Tricyclic antidepressants, even at low doses, had analgesic effects equivalent to those of serotonin and noradrenalin reuptake inhibitors, but were less well tolerated. Selective serotonin reuptake inhibitors had modest analgesic effects, but higher doses were required to achieve analgesia.[66] A systematic review on the effectiveness of treatment with antidepressants in fibromyalgia syndrome found that amitriptyline 25 to 50 mg/day reduces pain, fatigue and depressiveness in patients with FM, and improves sleep and quality of life.[67] It was concluded that most selective serotonin reuptake inhibitors and the serotonin and noradrenalin reuptake inhibitors duloxetine and milnacipran are probably also effective. The review suggested that short-term treatment of patients with FM using amitriptyline or another of the antidepressants that were effective in randomized controlled trials can be recommended. It was stressed that data on long-term efficacy are lacking.[67] A EULAR task force developed management recommendations for FM based on a systematic review.[68] The nine recommendations included eight management categories; three of which had strong evidence from the current literature, and three were based on expert opinion.[68] Clinical studies demonstrate the effectiveness of the á2ä ligands (gabapentine and pregabalin) and the norepinephrine/serotonin reuptake inhibitors (duloxetine and milnacipran) in FM.[69] Exercise is a crucial part of treatment for FM patients. A comprehensive review of 46 exercise treatment studies in FM reported that the strongest evidence was in support of aerobic exercise.[70] In general, the greatest effect and lowest attrition occurred in exercise programs that were of lower intensity than those of higher intensity.[70] The combination of nonpharmacological treatments such as exercise programs and psychological support together with analgesics and off-label use of tricyclic medications, sedative hypnotics and reuptake inhibitors have all led to limited success; the recent introduction of pregabalin, an á2ä ligand, and the serotonin and noradrenalin reuptake inhibitors duloxetine and milnacipran is a promising development in the field of FM.[71] The current research being carried out on novel sedative hypnotics, antiepileptic medications, various reuptake inhibitors, growth hormone agonists, canabinoid agonists and 5-HT3 antagonists offers hope for future improvement in our therapeutic options for dealing with FM.   Conclusion Major progress has been reached in our understanding of FM in the past decade. High prevalence marks the syndrome that is considered to reflect altered central pain processing. Genetic and environmental factors may play a role in the etiopathology of FM and other related syndromes. FM requires a multimodal management program including pharmacologic and nonpharmacologic modalities. New medications have been developed and clinical studies demonstrate the effectiveness of the á2ä ligands (pregabalin) and the serotonin and noradrenalin reuptake inhibitors (duloxetine and milnacipran). As our understanding of the biological basis in general - and the genetic underpinning, in particular - of FM increases, we hope to gain a better understanding of the true nature of the disorder, to attain more rational therapeutic modalities, and to help patients.

 

 

 

 

 

Sinds het PMC deel uitmaakt van het landelijke reumanetwerk FYRANET is het gestart met groepsoefentherapie voor patiënten met reumatische klachten volgens het RAPIT systeem.

 

Fyranet staat voor :

Netwerk voor fysiotherapie bij Reumatische Aandoeningen.

Rapit staat voor : Reumatisch Aangedane Patiënten In Training

Doelgroep: Iedereen met een reumatische aandoening,die niet kan deelnemen aan reguliere sport.

Doelstellingen: Reumapatiënten moeten niet leren leven met hun klachten, maar moeten ermee leren omgaan,zodat de beperkingen in het dagelijkse leven minimaal kunnen zijn.

Inhoud: De inhoud is afgeleid van het RAPIT-systeem (zie boven),waarvan de effecten wetenschappelijk zijn vastgelegd. De groepsoefentherapie bestaat uit een gezamenlijke warming-up en cooling-down.Daartussen is het oefenprogramma meer individueel afgestemd op de mogelijkheden en behoeften van de individuele deelnemer.

Groepsgrootte: 6 á 10 personen

Begeleiding:Yohanam Arulandu, gespecialiseerd in fysiotherapie bij patiënten met reumatische aandoeningen en lid van FYRANET (Netwerk van fysiotherapeuten bij reumatische aandoeningen).
Kosten: € 72.50 per kwartaal. Bij verwijzing door een reumatoloog op een zgn. chronische code komen te kosten ten laste van de zorgverzekeraar.

Aanmelding en informatie: secretaressen en Mevrouw Yohanam Arulandu:telefoon:0165 559261
e-mail: info@pmc-roosendaal.nl

link:www.fyranet.nl

 

GROEPSOEFENTHERAPIE BIJ PATIENTEN MET
REUMATISCHE AANDOENINGEN.

Plan van aanpak in PMC



AANLEIDING TOT STARTEN MET GROEPSOEFENTHERAPIE BIJ R.A.-PATIENTEN.:

In 2000 is er door de medische faculteiten van de universiteiten van Leiden [LUMC] en Enschede een onderzoek gedaan naar de kwaliteit van zorg aan patienten met R.A. Belangrijke uitkomsten voor de fysiotherapie waren:
Bij fysiotherapeuten is er over het algemeen een tekort aan specifieke kennis en vaardigheid voor optimale zorg aan betreffende patientengroep.
Fysiotherapeuten zijn over het algemeen onvoldoende op de hoogte van de nieuwste ontwikkelingen in de zorg van R.A.-patienten .
De communicatie tussen fysiotherapeuten onderling en met de verwijzers laat vaak veel te wensen over. Ook de communicatie met patienten[voorlichting,adviezen,instructies] blijkt eveneens onvoldoende.
Naar aanleiding van deze bevindingen hebben de afdelingen Reumatologie van de medische faculteiten van Leiden,Enschede en Rotterdam besloten tot oprichting van een landelijk netwerk van zorgverleners van R.A.-patienten. Dit landelijke netwerk “FYRANET “dient TRANSMURAAL te zijn en MULTIDISCIPLINAIR.

Doelstellingen FYRANET :

Opzetten van een transmuraal netwerk van fysiotherapeutische expertise met betrekking tot zorg aan patienten met reumatische aandoeningen.
Vergroten en onderhouden van specifieke kennis en vaardigheden[deskundigheidsbevordering:methodisch,technisch en communicatief].
Verbeteren van communicatie tussen zorgverleners onderling en met de zorgverzekeraars.
Bevordering van implementatie van nieuwe ontwikkelingen in de reumazorg.

FYRANET WEST- BRABANT IS EEN REGIONALE AFDELING VAN FYRANET.

Voorwaarden tot deelname van fysiotherapiepraktijken aan Fyranet West-Brabant:

· Deelnemende praktijk dient zorg te dragen voor deskundige waarneming bij ziekte,vakanties,enz.
· Elke deelnemer dient opgenomen te zijn in het kwaliteitsregister van het KNGF.
· Elke deelnemer dient verplicht deel te nemen aan de cursussen:fysiotherapie bij reumatische aandoeningen en groepsoefentherapie bij patienten met R.A.
· Praktijk moet voldoen aan voorwaarden voor groepsoefentherapie zoals gesteld door het KNGF en dient toegankelijk te zijn voor rolstoelpatiënten[ bereikbaarheid,toilet,enz. ] .

ALGEMENE DOELSTELLINGEN :

De algemene doelstellingen voor groepsoefentherapie bij patiënten met R.A.zijn:

· Mobiliteit behouden c.q. verbeteren.
· Spierfuncties behouden c.q. verbeteren
· Verminderen stijfheid
· Ademhalingsfuncties behouden c.q. verbeteren
· Algemene conditie behouden c.q. verbeteren
· Optimalisering ADL 1,2 en3
n.b. ADL 1 betreft alle activiteiten m.b.t. zelfverzorging.
ADL 2 betreft alle activiteiten in en rondom het huis en binnen de thuissituatie.
ADL 3 betreft alle activiteiten in arbeid,sport en hobby.

· Patiënt blijvend informeren omtrent alle zaken die hem/haar als R.A.-patiënt betreffen
· Mogelijkheid bieden tot samenspraak met andere R.A.-patienten [lotgenotencontact]
· Bevorderen van gevoel van plezier in bewegen
· Voorts alles wat de individuele R.A.-patiënt ten goede komt,zowel op medisch,paramedisch,
psychologisch,sociaal en maatschappelijk gebied.[fysiotherapeut-groepsbegeleider als vraagbaak
en als intermediair tussen patiënt en andere hulpverleners].

Binnen het begrippenkader van de ICIDH [ICF]:
De groepsoefentherapie dient een belangrijke bijdrage te zijn voor de individuele patiënt om
optimaal sociaal en maatschappelijk te kunnen participeren. Hiervoor is noodzakelijk dat patiënt getraind wordt op vnl. activiteitenniveau ter voorkoming en bestrijding van beperkingen in ADL 1 ,2 en 3. Om bij de individuele patiënt dit optimale activiteitenniveau te kunnen bereiken, kan het noodzakelijk
zijn dat er op stoornisniveau wordt geoefend,hetgeen evenwel in groepsverband kan
plaatsvinden.

EVIDENCE BASED PRACTICE:

Om te kunnen voldoen aan de voorwaarden van E.B.P. dient het fysiotherapeutisch
handelen te voldoen aan alle elementen van Methodisch Handelen.
Dit houdt in dat de groepsoefentherapie:
· DOELGERICHT dient te zijn volgens de “SMART”criteria:
Specifiek [zie later]
Meetbaar [zie later]
Acceptabel [zie later]
Reëel [zie later]
Tijdsgebonden {zie later]

De doelgerichtheid moet achteraf gecontroleerd kunnen worden op doelmatigheid.
Zijn de gestelde doelen bereikt en hoe worden deze gecontroleerd.[zie later].

· BEWUST dient te zijn: er dient een acceptabele legitimering te zijn voor het oefenen van R.A.-
patiënten in groepsverband.
De legitimatie wordt verkregen uit: * wetenschappelijk onderzoek
* beroepsconsensus
* rationale
* autoriteit
* intuïtie
De volgorde geeft tevens de volgorde van belangrijkheid aan.

Er is veel onderzoek uitgevoerd naar de effecten van groepsoefentherapie bij patiënten
met R.A.:

Van den Ende C.H.M. e.a.:Dynamic exercise therapy for treating rheumatiod arthritis .
Cochrane Review 2002.
Munneke M. e.a. : Exellent compliance and satisfaction of rheumatoid arthritis patients with a
long-term high intensity exercise program. Arthritis Rheum,44[9] Suppl;S394,2001.
De Jong z. e.a.: Long-term high intensity exercise program [RAPIT] is effective in R.A.patients
without additional jointdamage or disease exacerbation:a randomized controlled trial.
Arthritis Rheum,44[9] Suppl;S380,2001.
Munneke M. e.a.: The role of exercise programs in the rehabilitation of patients with R.A.
L.U.M.C. Leiden,2001.
Van den Ende C.H.M. e.a.: Comparison of high and low intensity training in well
Controlled rheumatoid arthritis.Results of a randomized clinical trial.Ann.Rheum.Dis. 1996.
Verhoef J. e.a.:FYRANET:Ontwikkeling,implementatie en evaluatie van een regionaal,transmuraal
fysiotherapienetwerk ten behoeve van de reumatologie.ZON,projectnr.3195.0006.

De rationale waarop ons fysiotherapeutische handelen bij patiënten met R.A. is gebaseerd
is afkomstig van samengestelde kennis en wetenschap uit de gebieden van geneeskunde,pathologie,anatomie,biochemie,fysiologie,neurologie,psychologie,pedagogiek,sociologie en tevens uit kennis en wetenschap van arbeidsfysiologie,sportfysiologie en sportwetenschappen.


MODELLEN WAAROP DE FYSIOTHERAPEUTISCHE AANPAK IS GEBASEERD:

· PROCESGEORIENTEERD MODEL:
Fysiotherapeuten richten zich op het menselijk bewegend functioneren en de mogelijke
problemen die daarbij kunnen optreden. De fysiotherapeut beoordeelt in dit kader de
kwaliteit en kwantiteit van de motoriek van patienten , waarbij het doorgaans evident is
dat de motoriek van betrokkenen in kwalitatieve en/of kwantitatieve zin afwijkt van de norm.
In het analyseren van het bewegend functioneren vanuit een proces-georiënteerd model
voltrekt het handelen zich binnen de driehoek:


                         PROCESSEN

STRATEGIEEN                        CONSTRAINTS

Er zijn vele processen om een intentie te vertalen in een doelgerichte actie, die aangepast is aan
de interne en externe omstandigheden en taakeisen van het moment. In dit model is de term
“adaptatie “een sleutelbegrip. Het model gaat ervan uit dat problemen t.a.v. het
motorisch functioneren ontstaan door een dysbalans tussen de eisen die aan de betreffende
persoon worden gesteld en de mogelijkheden die die persoon heeft.De vragen die
hierbij beantwoord dienen te worden zijn: WAT kan patiënt niet [productevaluatie]
en HOE komt het dat deze patiënt dat niet kan [procesevaluatie].

· HANDELINGSGEORIENTEERD MODEL [Wimmers en de Vries]:
Vanuit de ICIDH-visie betekent dit, dat de problematische handeling centraal wordt gesteld en van daaruit geredeneerd wordt naar de met de problematische handeling samenhangende
[lees:beperkte] functies en structuren. Bij deze patiënt met zijn zeker blijvende of zelfs
toenemende structurele en functionele afwijkingen,kunnen we ons de vraag stellen:
wat kunnen en willen we samen bereiken om optimaal sociaal en maatschappelijk te kunnen
participeren. Wat is daarvoor nodig op activiteiten- en functieniveau. Vervolgens
worden, in een voor de patiënt zinvolle,betekenisvolle context, maatregelen [lees:
motorische training] genomen,die kunnen leiden tot beter en doelmatiger handelen.

· MDBB MODEL:
Het MDBB model kan bij betreffende patientencategorie eveneens als basis dienen
voor ons fysiotherapeutisch handelen,doch heeft i.t.t. het handelings-georiënteerde model
meer de neiging om binnen de ICIDH-classificatie ingevuld te worden van links naar
rechts. Belasting en belastbaarheid worden beschouwd uit een bio-pycho-sociaal
perspectief. Door bij te dragen aan een verbeterde belastbaarheid op somatisch en
persoonsniveau, zal patiënt in staat zijn hogere belastingen te [ver]dragen en daardoor
beter als mens in staat zijn te functioneren.

 

 

 

 

 

 

PLAN VAN AANPAK VAN GROEPSOEFENTHERAPIE BIJ PATIENTEN MET R.A.
BINNEN P.M.C.





Elke groep bestaat uit 6 tot 10 deelnemers.

De begeleidende fysiotherapeuten zijn werkzaam bij het PMC.

Het PMC maakt deel uit van “FYRANET “en voldoet aan alle voorwaarden van “ FYRANET “qua
scholing en inrichtingseisen.[www.fyranet.nl].

De groepsoefentherapie vindt plaats in:
PMC te Roosendaal.

De duur van de groepsoefentherapie is 1 ½ uur per keer/week.

De bijeenkomsten zijn als volgt ingedeeld:
· Inleiding c.q. warming up , bestaande uit het uitvoeren van grootmotorische vaardigheden ter voorbereiding van de structuren van het bewegingsapparaat op de te volgen activiteiten,waarbij de grenzen van het individueel haalbare zal worden benaderd of bereikt.
· Kern: oefentherapie gericht op functies en activiteiten. Centraal staan hierbij oefeningen ter optimalisering c.q. verbetering van de individuele mobiliteit,spierfunctie,houding , algemene lichamelijke conditie en specifieke vaardigheden uit ADL 1,2 en 3.
· Afsluiting c.q. cooling down, waarbij ontspanning en herstel centraal staan.


De locatie waar de groepsoefentherapie plaats vindt,voldoet aan de “voorwaarden voor groepsoefentherapie “zoals gesteld door KNGF en FYRANET.

Alle deelnemende patienten hebben : diagnose reumatoïde artritis,artritis psoriatica,chronische artritiden,enz.
: chronische indicatie voor fysiotherapie
: verwijzing voor groepsoefentherapie van behandelend reumatoloog

De frequentie van de groepsoefentherapie is 1 maal per week, gedurende maximaal 40 weken per jaar.Gezien
de ervaringen bij S.A.-patienten zal het gemiddelde aantal +/_ 30 keer per jaar bedragen.

Gezien de chroniciteit en het progressieve karakter van de aandoening , wordt geen maximum gesteld aan het aantal behandelseries en aantal jaren dat een patiënt kan deelnemen. De indicatie tot deelname wordt tenminste eenmaal per jaar door behandelend reumatoloog gesteld in overleg met behandelend fysiotherapeut. Betreffende indicatiestelling is afhankelijk van meerdere factoren:
· Algemene lichamelijke gesteldheid dient zodanig te zijn dat patiënt kan deelnemen.Tevens dient het aannemelijk te zijn, dat deelname bijdraagt aan behoud c.q. verbetering van de lichamelijke conditie en algemeen welbevinden.
· Algemene lichamelijke gesteldheid dient zodanig te zijn dat het aannemelijk is, dat als patiënt niet aan oefentherapie deelneemt,aangenomen mag worden ,dat diens algemene lichamelijke gesteldheid zowel in kwantitatieve als kwalitatieve zin zal afnemen.
· Indien bewegen voor patiënt is geïndiceerd en patiënt kan dit doel bereiken binnen het reguliere circuit,dus buiten de sfeer van de gezondheidszorg, dan zal patiënt geadviseerd worden daaraan deel te nemen. Hierbij gaan wij ervan uit, dat ,mits er aan de gestelde doelstellingen wordt voldaan, het altijd beter is voor de betreffende persoon, die doelstellingen buiten het medische circuit te bereiken. Psychologische en sociale principes liggen aan dit uitgangspunt ten grondslag.
· Indien er bio-psycho-sociale factoren zijn waardoor een patiënt tijdelijk niet kan deelnemen aan de groepsoefentherapie,zal in overleg tussen fysiotherapeut,reumatoloog en patiënt afgesproken worden de groepsoefentherapie tijdelijk te stoppen. In deze periode kan het noodzakelijk of geïndiceerd zijn dat individuele behandeling plaatsvindt.


Alvorens een patiënt kan deelnemen aan de groepsoefentherapie vindt er een individuele zitting plaats voor fysiotherapeutisch onderzoek,waarbij de fysiotherapeutische diagnose wordt geformuleerd,integrale doelstelling wordt vastgesteld met daarvan afgeleid de subdoelen,naar classificatie volgens de ICIDH [ICF].
Indien deelname van patiënt geïndiceerd is ,zal deelname mogelijk zijn. Deze indicering wordt bepaald door de actualiteit van de aandoening,de algemene conditie van patiënt en verder sociale,psychologische en maatschappelijke omstandigheden. [ m.a.w.: pat. moet het zelf ook willen en kunnen en het dient tevens maatschappelijk en fysiek mogelijk te zijn.].


DOELSTELLINGEN VAN DE GROEPSOEFENTHERAPIE:
· Behouden c.q. verbeteren van : lichamelijke mobiliteit
: spier- en gewrichtsfuncties
: lichaamshouding
: ademhalingsfuncties en vitale capaciteit
: activiteiten van ADL 1,2 en 3;vergroten actieradius
: lichamelijk en algemeen welbevinden
: sociale functioneren en participeren
· Het geven van beter inzicht in het eigen klachtenpatroon,het beloop ervan en de mogelijkheden en beperkingen voor de individuele patiënt
· Het aanzetten van patienten tot een gezonde en actieve levenshouding
· Het besef bij patiënt aanreiken dat aangepast en gezamenlijk bewegen een heel plezierige activiteit kan zijn.



EVALUATIE DOELMATIGHEID:

De doelmatigheid van de groepsoefentherapie zal een keer per jaar worden geëvalueerd middels:
· Enquêteformulier
· Lichamelijk onderzoek

Binnen FYRANET WEST BRABANT worden bestaande meetinstrumenten getoetst en nieuwe meetinstrumenten ontwikkeld ter onderzoek en evaluatie van de somatische gesteldheid van deelnemende patienten.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

Reumapatiënten zwemmen in De Stok, en er zijn nog veel meer bewegingsactiviteiten, aldus de Reumapatiëntenvereniging Roosendaal. FOTO PETER VAN TRIJEN

Piet Langen is voorzitter van de Reumapatiëntenvereniging Roosendaal e.o. Die bestaat 25 jaar en telt ongeveer 550 leden, tot in Zevenbergen en Dinteloord toe. Maar er kan zeker een even grote groep nog lid worden.

„De ziekenhuizen Franciscus en Lievensberg hebben samen ongeveer zesduizend reumapatiënten. In heel Nederland heeft tien procent van de bevolking een vorm van reuma. De meest voorkomende vormen zijn reumatoïde artritis, artrose, de ziekte van Bechterew en jeugdreuma. Je hebt het Reumafonds, dat geld bijeenbrengt. Dat gaat weer door naar de reumabond, die het vervolgens verdeelt over de 108 reumapatiëntenverenigingen. Elke vereniging heeft haar eigen activiteiten. De onze kun je vinden op onze website http://www.rpv-roosendaal.nl.“

Er zijn vele vormen van reuma en lang niet iedereen die de ziekte heeft, kan uitgebreid sporten, beseffen Langen en zijn medebestuursleden. „Maar de tijd dat een reumapatiënt maar stilletjes in een stoel moest blijven zitten, is wél voorbij.“

In Roosendaal draaien al diverse sportgroepen. Zo zwemmen reumapatiënten onder begeleiding van therapeuten van het paramedisch centrum (PMC) van Geert Hoppenbrouwers bij De Stok en er zijn tai chi-groepen. „We hebben zelfs een koor, en dat klinkt prima.“

Maar er kan nog veel meer, en dus heeft de patiëntenvereniging een Mensendiecktherapeute, het PMC en de reumaconsulente van het Franciscus Ziekenhuis ingeschakeld. Ook wordt samenwerking gezocht met de wandelafdeling van THOR. 

Voor meer informatie over reumazwemmen : telefoon : 0165 559261 ( PMC Roosendaal) of 0165-542320 ( Piet Langen, Reumapatïentenvereniging Roosendaal e.o. )
                            

 

 

 

Een op de vijf Nederlanders van twintig jaar en ouder heeft reumatische klachten. Het Reumafonds en TNO concluderen dat in een onderzoek dat morgen in Amsterdam wordt gepresenteerd.

In totaal gaat het om ongeveer 2,3 miljoen mensen. Daarbij heeft een op de tien Nederlanders (1,7 miljoen) chronische klachten. Het Reumafonds kan niet aangeven of het aantal patiënten de afgelopen jaren is gedaald of gestegen. De metingen worden volgens de organisatie pas sinds korte tijd uitgevoerd.

Tweederde van de reumapatiënten is jonger dan 65 jaar. Ze hebben minder vaak dan gezonde Nederlanders een betaalde baan. Als ze werken, zijn ze twee tot drie keer zo vaak met ziekteverlof. In totaal werd vorig jaar 2,1 miljard euro uitgegeven aan medische kosten voor behandeling van de ziekte.De maatschappelijke kosten, bijvoorbeeld voor arbeidsongeschikheidsregelingen, liggen volgens het fonds nog vele malen hoger.

Het Reumafonds wil dat de overheid meer geld uittrekt voor wetenschappelijk onderzoek naar ontstaan en bestrijding van de ziekte.

Bron: ANP

 

 

10-01-2007


Organon en het Academisch Medisch Centrum gaan samen een nieuwe behandeling tegen reuma ontwikkelen. Prof. dr. Paul-Peter Tak heeft recent in het AMC aangetoond dat het monoklonaal antilichaam CD97 het beloop van reumatoïde artritis beduidend verbetert in experimentele ziektemodellen.
In een vroeg ziektestadium kan het monoklonaal antilichaam CD97 gewrichtschade voorkomen. Bij chronische reuma kan de antistof gewrichtszwelling en boterosie verminderen. CD97 is een receptoreiwit dat op het celoppervlak van veel soorten ontstekingscellen zit. Blokkade van deze receptor leidt daarom tot een afname van de ontsteking in het gewrichtsweefsel. Omdat het antigen zo algemeen voorkomt op ontstekingscellen kan anti-CD97 mogelijk ook een toepassing krijgen bij andere ziekten.
Organon heeft een exclusieve licentie verkregen om samen met het AMC deze experimentele behandeling verder te ontwikkelen in de hoop dat er een klinische toepassing uit voortkomt.

Bron : MedNet

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Artrose & Reuma Stichting ,2006



Vroeger werd bij gewrichtsklachten vrijwel altijd rust voorgeschreven. Langdurige intensieve oefening werd ontraden uit angst voor extra schade aan de gewrichten en een toename van de ontstekingsactiviteit. De laatste jaren is er echter een ommekeer gaande: reumapatiënten wordt juist aangeraden zoveel mogelijk te blijven bewegen. Uit onderzoek van bijvoorbeeld de Gezondheidsraad is gebleken dat oefentherapie een effectieve behandeling is bij artrose en reuma.

Waarom is bewegen belangrijk?

Door beweging blijven de gewrichten soepel en worden de spieren rondom de gewrichten versterkt. Sterke spieren voorkomen dat gewrichten tegen elkaar schuren. Daardoor gaan gewrichten minder snel achteruit en is er minder pijn bij beweging.
Bewegen is verder belangrijk ter vermindering van overgewicht. Hoe minder gewicht er op de gewrichten rust, hoe minder deze belast worden. Daarnaast helpt bewegen tegen stress, depressie en de kans op andere ziektes.


OEFENTHERAPIE

Meer bewegen is dus belangrijk voor reumapatiënten. Maar dat is makkelijker gezegd dan gedaan. Want bewegen is juist zo pijnlijk voor mensen met artrose of reuma. Om verantwoord te kunnen bewegen met reuma en artrose is begeleiding van een deskundige dan ook gewenst. Zo’n deskundige wordt ook wel oefentherapeut, of bewegingstherapeut genoemd. Hij of zij geeft een behandeling die bestaat uit een intensief oefenprogramma van een aantal weken en adviezen voor verdere oefeningen thuis.
In Nederland wordt oefentherapie toegepast door een fysiotherapeut, manueel therapeut of oefentherapeut Mensendieck/Cesar.

Bewezen effectief

Dat oefentherapie een effectieve behandelmethode is, krijgt in toenemende mate ook wetenschappelijke onderbouwing. Zo blijkt bijvoorbeeld uit een onderzoek van de Gezondheidsraad dat veel mensen met lichamelijke klachten, waaronder gewrichtsklachten, zich in het dagelijks leven beter redden wanneer ze oefentherapie krijgen.
Bewezen effectief is oefentherapie voor artrose van de knie. Daarnaast zijn er ‘gerede aanwijzingen’ dat oefentherapie effectief is bij mensen met de ziekte van Bechterew en artrose van de heup. Gezien de veelal gunstige effecten van oefentherapie adviseert de raad ten slotte ook intensivering van wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van oefentherapie bij reumatoïde artritis.

Gezondheidsraad. Oefentherapie. Den Haag, 2003. Publicatie 22 (www.gezondheidsraad.nl).



Fysiotherapie

De bekendste vorm van oefentherapie is fysiotherapie. Een fysiotherapeut probeert pijn en stijfheid te verminderen en de beweeglijkheid van de gewrichten te bevorderen. Hij of zij doet dat met specifieke technieken (massage, infrarood licht, ultra geluid, warmtepakkingen etc.), maar vooral met actieve oefeningen die worden aangepast aan de specifieke klachten van een patiënt. Na een tijdje zult u in staat worden geacht de oefeningen zelf thuis te doen en zelfstandig voldoende lichamelijk actief te blijven.
Een fysiotherapeut kan ook oefeningen in warm water voorschrijven (hydrotherapie), zodat de gewrichten minder belast worden, terwijl u wel beweegt.
Een fysiotherapeut kan individuele begeleiding geven, maar geeft vaak ook in groepsverband oefentherapieën. Een voordeel daarvan kan ook het lotgenotencontact zijn.


Meer informatie?
Voor meer informatie over fysiotherapie en adressen van geregistreerde fysiotherapeuten kunt u terecht op www.fysiotherapie.nl

Manuele therapie

Een manueel therapeut is een fysiotherapeut die na de opleiding voor fysiotherapie een opleiding voor manuele therapie heeft gevolgd. Daarmee heeft hij extra kennis opgedaan van de bewegingsmogelijkheden van het lichaam en in het bijzonder de wervelkolom. De manueel therapeut beoordeelt alle gewrichten in samenhang en zoekt verbanden.


Meer informatie?
Voor meer informatie over manuele therapie kunt u terecht bij de Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie (NVMT): www.nvmt.nl

Cesar en Mensendieck

Een verkeerde houding of beweging kan pijn veroorzaken. Mensen met reuma hebben soms ook pijn doordat ze een aangedaan gewricht willen ontlasten, wat elders weer klachten veroorzaakt. Een oefentherapeut Cesar of Mensendieck is gericht op het wegnemen van deze klachten, door het bewust worden van houding en manier van bewegen en het doorbreken van verkeerde gewoontes daarin.
Het doel van de oefentherapie is de achteruitgang van de patiënt te verminderen en ervoor te zorgen dat deze zo goed mogelijk kan functioneren in het dagelijks leven.

Vroeger was Cesar iets ritmischer dan Mensendieck. Er is tegenwoordig zo weinig verschil in de twee oefentherapieën dat beide beroepsverenigingen zijn samengegaan.

Oefentherapie Cesar/Mensendieck is geschikt voor verschillende vormen van reuma, zoals artrose, RA, Bechterew en Fibromyalgie.
Net als bij fysiotherapie kunt u bij Cesar/Mensendieck kiezen uit individuele begeleiding of groepsoefentherapie.

Meer informatie?
Voor meer informatie kunt u terecht bij de Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck: www.vvocm.nl

Wordt oefentherapie vergoed?

Vanaf 1 januari 2006 wordt oefentherapie in het basispakket slechts in een beperkt aantal gevallen vergoed. Zo geldt voor chronische patiënten een vergoeding vanaf de 10e behandeling, en voor kinderen tot 18 jaar worden maximaal 18 behandelingen vergoed. Als kinderen tot 18 jaar een chronische indicatie hebben, krijgen ze alle behandelingen vergoed in de basisverzekering.
In de meeste aanvullende pakketten wordt oefentherapie wel vergoed. Informeer vooraf bij uw verzekeraar.

NA OEFENTHERAPIE

Omdat de persoonlijke therapeutische begeleiding bij oefentherapie maar van korte duur is, is het van belang daarna zelfstandig met de oefeningen door te gaan.



Zelf in beweging
Het is natuurlijk niet per se nodig om onder begeleiding te bewegen. Zelf gaan wandelen, zwemmen of fietsen kan ook en is een stuk goedkoper. Wel is het raadzaam om met uw arts of reumatoloog te overleggen over de belasting die u aan kunt. In sommige gevallen zijn bij ernstige en vergevorderde ontstekingsreuma bepaalde oefeningen niet aan te raden.

Aangepast bewegen
Een mogelijkheid om meer te gaan bewegen is ook het volgen van een bewegingsprogramma onder deskundige begeleiding, speciaal voor mensen met een chronische aandoening aan het bewegingsapparaat. Via www.sportiefbewegen.nl is het enorme aanbod in Nederland sinds kort overzichtelijk gerangschikt op provincie, plaats en aandoening.

Nordic Walking
De nieuwe manier van sportief wandelen, Nordic Walking, is ook voor reumapatiënten een hele geschikte manier van bewegen. De speciale stokken (‘poles’), gebaseerd op langlaufstokken, zorgen voor minder belasting van de gewrichten dan bij gewoon wandelen en helpen bij het afzetten. Ook zorgen de poles voor een goede, rechte houding, waardoor het looppatroon verbetert. Nordic Walking is daardoor nauwelijks vermoeiender dan gewoon wandelen terwijl veel meer spieren worden gebruikt, zoals die in het hele bovenlichaam.

Meer informatie?
Overal in Nederland kunt u cursussen volgen om de speciale techniek onder de knie te krijgen. Kijk op www.nordicwalking.nl.

“Ik heb al vijftien jaar reumatoïde artritis. De beweeglijkheid van mijn voeten is beperkt, waardoor ik bij een gewone wandeling mijn man moeilijk bij kan houden. Maar de poles helpen me met afzetten. Ik loop daardoor beter. Ik moet wel aan mijn tempo denken. Met een snelle groep mee, zit er voor mij niet in. Ik wil mijn grenzen wel verleggen, maar ze niet overschrijden.”
Anneke Lotz, reumapatiënte over Nordic Walking, in: In Beweging, mei 2006



RAPIT-onderzoek

In 2004 werd een promotieonderzoek uitgevoerd, mede gefinancierd door de Artrose & Reuma Stichting, waarbij 150 patiënten met reumatoïde artritis twee jaar lang intensieve oefentherapie kregen aangeboden. Uit dit RAPIT-onderzoek (Reumatoïde Artritis Patiënten in Training) bleek dat intensieve bewegingstherapie een positief effect had op zowel het ziekteproces als het algemeen functioneren van de patiënt. De spierkracht nam toe, evenals de conditie, de botdicht van de heup en het psychisch welbevinden.
Echter, bij de subgroep die van tevoren relatief veel schade aan de grote gewrichten had, had de therapie een ongunstig effect op de gewrichtsschade.
Oefentherapie lijkt dus vooral gunstig voor artrose en reumapatiënten die nog geen of weinig schade aan de gewrichten hebben.

 

RAPIT

Intensief oefenen : Het RAPIT-programma is een vorm van groepsoefentherapie waarin maximaal een jaar lang, twee keer per week in groepsverband onder deskundige begeleiding van een fysiotherapeut intensief geoefend wordt. Het Reumafonds steunt de uitbreiding van de groepen in Nederland (implementatie).

Een RAPIT bijeenkomst duurt 1 uur en een kwartier en bestaat uit een warming-up, oefeningen in circuitvorm, conditietraining op een hometrainer of een ander conditieverbeterend apparaat, een sport en spel gedeelte.
De training wordt afgesloten met een cooling-down. Het aantal deelnemers in een RAPIT groep is maximaal 10. De fysiotherapeut of oefentherapeut, die het RAPIT programma begeleidt heeft hiervoor speciale scholing gevolgd.
Het RAPIT programma is voor veel mensen met reumatoïde artritis (RA) geschikt. Het wordt echter afgeraden voor mensen met RA die ernstige hart- en/of long problemen hebben. Ook voor mensen die een kunstgewricht van de enkel, de knie of de heup hebben wordt het meedoen afgeraden. De reumatoloog weet of het verstandig is om deel te nemen aan het RAPIT programma.

 

 

 Rheumatoid Arthritis



Gary S. Firestein, M.D.,Professor of Medicine and Chief, Division of Rheumatology, Allergy and Immunology, University of California, San Diego, School of Medicine

Disclosure: The author has no commercial relationships with manufacturers of products or providers of services discussed in this chapter.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Introduction and Immunogenetics

Rheumatoid arthritis (RA) is the most common chronic inflammatory arthritis and affects about 1% of adults; it is two to three times more prevalent in women than in men. RA may begin as early as infancy, but onset usually occurs in the fifth or sixth decade. There are no specific laboratory tests for RA; diagnosis depends on a constellation of signs and symptoms that can be supported by serology and radiographs. Involvement of the small joints of the hands and feet is often the key to the diagnosis. Specific clinical criteria have evolved (see Table 1), but in practice, diagnosis is established by careful observation of the pattern of disease activity over time.

Immunogenetics

Genetic makeup plays a critical role in susceptibility to RA. Identical twins show 30% to 50% concordance for the disease; first-degree relatives of patients with RA have about a twofold to threefold increased incidence. Study of the major histocompatibility complex (MHC) has identified a shared epitope on the ß chains of certain HLA-DR haplotypes in RA patients. This susceptibility epitope is associated with the third hypervariable region of DR ß chains, which contains amino acids 70 through 74 (glutamine-leucine-arginine-alanine-alanine, also known as QKRAA) found in DRB1*0401, DRB1*0404, and other immunologically distinct alleles.[1] This sequence is common to most RA patients, although the disease develops in only a small fraction of those with the epitope.
Susceptibility to RA is likely polygenic; for instance, certain immunoglobulin genotypes and, perhaps, genetic differences in the galactosylation of immunoglobulin may be predisposing factors. Further studies have identified associations with microsatellite alleles of cytokines. Tumor necrosis factor (TNF) alleles are in linkage disequilibrium with the DR ß gene and may be independent risk factors for RA.[2] In addition, a polymorphism of the interleukin-1α (IL-1α) gene is associated with juvenile RA.[3] Studies of IL-10 promoter polymorphisms have been variable, although on balance, there does not appear to be an association between a specific polymorphism and susceptibility to RA.

Etiology

It is unlikely that a single etiologic factor accounts for all cases of adult RA. A pathogenic organism is often assumed to be responsible, but despite some suggestive data, no conclusive evidence implicates bacteria or mycoplasmas. Viruslike particles have been isolated from synovial effusions in RA,[4] and some RA patients exhibit evidence of a recent parvovirus ± 9 infection.[5] The potential role of parvovirus ± 9 is controversial. Whereas some studies have not shown any correlation between RA and serologic evidence of previous infection or presence of ± 9 genes in synovial tissue, one study demonstrated parvovirus ± 9 proteins by immunohistochemistry and potentially infectious virus particles in RA synovium.[6] Some data suggest that ± 9 can infect cultured synovial fibroblasts and increase invasion into cartilage matrix.[7]
Other viruses that have been isolated from synovial fluid include rubella and Epstein-Barr virus (EBV). Sera from most RA patients contain greater amounts of antibodies to various EBV-derived antigens than normal sera. Suppression of EBV infection by lymphocytes from RA patients is impaired, possibly because T cells mount an insufficient response with low levels of interferon gamma. Although EBV infection is probably not the initial event in RA, it may contribute to persistent immunologic stimulation by acting as a polyclonal activator of B cells, thereby augmenting the production of autoantibodies.
Lymphocytes from some RA patients respond to a region of EBV glycoprotein gp110 that contains the same QKRAA sequence as the susceptibility epitope on DR ß chains.[8] Thus, molecular mimicry may lead to autoimmunity in certain EBV-infected individuals. Other xenoproteins, most notably Escherichia coli DNA J protein, also contain QKRAA and may contribute to a response against self-MHC.[9] Although many patients undergo an autoimmune response to type II collagen, this response is nonspecific and may be of secondary etiologic significance.
Retroviruses could also serve as infectious causes of RA-like diseases. Synovial human T cell lymphotropic virus type I (HTLV-I) infection is associated with chronic arthritis, and in vitro transduction of synoviocytes with the HTLV-I tax gene leads to increased growth.[10] Retrovirus-like particles have been observed in some synovial samples, and expression of zinc-finger proteins associated with retroviral infections offers some support.[11]
Some RA patients show evidence of autoimmunity long before the appearance of clinical arthritis. For instance, rheumatoid factors and other autoantibodies (e.g., anticyclic citrullinated peptides) can be detected in the blood of patients many years before the onset of disease.[12] Although autoimmunity occurs in patients with RA, it may not be responsible for the initiation of the disease. An alternative hypothesis ascribes the initiation of disease to the activation of innate immunity in the synovium of susceptible persons.[13] This process, which involves primitive pattern-recognition receptors on macrophages, dendritic cells, mast cells, and neutrophils, leads to nonspecific articular inflammation. A local immune response then occurs as the synovium permits the influx of lymphocytes, which, in the appropriate cytokine milieu, recognize a variety of xenoantigens and autoantigens. In this scenario, no single etiologic agent is required. Instead, nonspecific inflammation in a patient with a particular gene set can lead to local responses directed at many articular antigens.

Pathogenesis

Synovial Histopathology and Invasion
The synovial tissue in RA becomes markedly hyperplastic, with redundant folds, frondlike villi, and edema. In the earliest stages, blood vessel proliferation and endothelial damage are prominent. Hyperplasia of the synovial intimal lining (the region in direct contact with synovial fluid) can occur, although the sublining inflammatory infiltrate can be mild. As the chronic phase begins, intimal lining hyperplasia becomes more prominent, increasing up to fivefold from the normal thickness of one or two cell layers (see Figure 1). Synovial lining hyperplasia is caused, in part, by local proliferation of the fibroblast-like type B synoviocytes and migration of new macrophage-like type A synoviocytes from bone marrow and blood into the joint. The rate of cell death also determines tissue cellularity. Many cells of the intimal lining contain damaged DNA that normally leads to apoptosis (programmed cell death), but relatively few cells complete this process.[14] RA synovial cells possibly have defective apoptosis that contributes to hyperplasia.
In chronic RA, inflammatory cells (including T cells, B cells, macrophages, and plasma cells) accumulate in the sublining region. Lymphocytes can organize into discrete aggregates, although diffuse mononuclear cell infiltration or relatively acellular fibrous tissue can also be present. The majority of T cells are CD4+ memory cells with small nuclei and scant cytoplasm. Although the cells are functionally quiescent, many express surface antigens that suggest previous activation. An increased number of blood vessels remains a prominent finding in the chronic phase. Capillary morphometry studies suggest that the capillary network is more disorganized than normal, and the tissue bulk outstrips the proliferation of blood vessels.
Rheumatoid synovitis is usually accompanied by increased synovial effusions. The white blood cell (WBC) count in synovial fluid in active RA is about 10,000/mm3 (about 70% neutrophils). In contrast to the synovium, there are more CD8+ T cells than CD4+ T cells in synovial effusions. Total WBC counts sometimes exceed 50,000/mm3 and include 90% to 95% polymorphonuclear leukocytes. The polymorphonuclear leukocytes are drawn into the joint fluid along a gradient formed by chemotactic substances that include leukotriene B4, platelet-activating factor, the C5a fragment of complement, and chemokines such as IL-8. Lymphocytes, macrophages, and shed lining cells are also seen in synovial fluid. Surprisingly, very few neutrophils are present in RA synovium, even though they are abundant in the effusions.
Pannus, the invasive region of synovium that erodes into cartilage and bone (see Figure 2), contains macrophages and primitive mesenchymal cells but very few lymphocytes. It is not clear whether these mesenchymal cells are related to type B synoviocytes, but morphologic and functional studies suggest that pannus-derived fibroblasts (pannocytes) have distinctive characteristics (e.g., very high expression of vascular cell adhesion molecule-1).[15] Mesenchymal stem cells have also been described in RA synovial tissue; these cells express distinct surface proteins (e.g., bone morphogenic protein receptors and endoglin) and can migrate into the synovium directly through pores in the bone or through the circulating blood.[16]
Damage to bone and cartilage by synovial tissue and pannus is mediated by several families of enzymes, including serine proteases and cathepsins. The most damaging enzymes are the metalloproteinases (e.g., collagenase, stromelysin, and gelatinase) and cathepsins (especially cathepsin K), which can degrade the major structural proteins in the joint. Cytokines such as IL-1 and TNF-α are potent inducers of metalloproteinase gene expression. Although protease inhibitors, like tissue inhibitors of metalloproteinases, are expressed by the rheumatoid synovial lining, the balance between proteases and inhibitors appears to favor the former in RA.[17] Chondrocytes in the cartilage, synoviocytes in pannus, and osteoclasts in the bone are the primary sources of proteases. The receptor activator of nuclear factor κB (RANK) and the RANK ligand (RANKL) together play a critical role in local osteoclast activation and bone destruction; the RANKL/RANK system is counterbalanced by the natural inhibitor osteoprotegerin (OPG). In animal models of arthritis, administration of OPG markedly decreases bone destruction, even though inflammation is unaffected.[18]
Destruction of extracellular matrix by rheumatoid synovium mesenchymal cells may occur either as a result of a normal response to the inflammatory cytokine milieu or as a result of abnormal synoviocyte function.[19] Evidence of partial transformation of RA synoviocytes, including adhesion-independent growth and loss of contact inhibition in vitro, suggests that immunosuppression may slow but not necessarily halt joint destruction. Cultured RA synoviocytes that have been coimplanted with cartilage explants into mice with severe combined immunodeficiency disease invade the cartilage matrix, whereas osteoarthritis synoviocytes and normal dermal fibroblasts do not.[20] Somatic mutations in the genes encoding key regulatory proteins, such as the p53 tumor-suppressor gene, may contribute to the transformed phenotype of synoviocytes.[21] Such mutations are likely caused by the high local concentration of oxidants in the rheumatoid joint. Hence, the invasive component of rheumatoid synovitis potentially functions as an autonomous cytokine-independent tissue that erodes into cartilage.

Cellular Immunity

]
Attempts to identify an etiologic agent by determining the proliferative response of synovial T cells to specific antigens have been relatively unrewarding. Articular T cells are often less responsive than peripheral blood cells. For instance, the proliferation of lymphocytes in synovial fluid in response to mitogens or recall antigens (e.g., tetanus toxoid) is significantly lower than the proliferation of blood T cells. Production of cytokines (e.g., interferon gamma and IL-2) by synovial fluid T cells in vitro is also low after stimulation by nonspecific mitogens. The mechanism of defective T cell responses in RA appears to be related to abnormal intracellular redox balance, which interferes with transduction of the T cell receptor signal.[22] Mycobacterial antigens and the 60 kd heat shock protein appear to be exceptions in that lymphocyte proliferation in response to these antigens is greater in cells from rheumatoid effusions than in blood cells. However, this response is not specific to RA and is even more prominent in reactive arthritis.
Immune dysregulation has been observed in peripheral blood T cells in patients with RA, especially with EBV infection. The deficient T cell response can be correlated with disease activity, but it also occurs in patients with other forms of arthritis. A more specific defect is observed in the autologous mixed lymphocyte reaction, in which T cells proliferate and produce cytokines in response to MHC class II antigens expressed on autologous antigen-presenting cells. Autoimmune responses directed toward joint-specific antigens can contribute to synovitis. In addition to type II collagen, which is localized to hyaline cartilage, other articular antigens have been implicated. For instance, T cell immunity directed against heat shock proteins, cartilage protein gp39, cartilage link protein, and proteoglycans have been variably implicated in RA. Many of these antigens can induce arthritis in mice or rats when the animals are immunized with the antigen in combination with complete Freund adjuvant. An unusual T cell phenotype (CD4+, CD28-) has been noted in the synovial tissue of patients with RA that might possess functions of both innate and adaptive immunity.[23]

Humoral Immunity

Rheumatoid Factors and Other Autoantibodies
Rheumatoid factors are immunoglobulins with antibody specificity for the Fc region of IgG. The tests usually employed in clinical diagnosis (latex fixation, sensitized sheep red blood cell agglutination, nephelometry, and enzyme-linked immunosorbent assay) detect only IgM rheumatoid factors. The tests are positive in up to 90% of patients with classic RA, depending on the method used. Although patients with classic RA may have negative test results, a high-titer positive result indicates a poor prognosis -- an unremitting course and a greater degree of joint damage.
Rheumatoid factor is not a specific finding for RA. Significant titers are found in patients with related diseases (e.g., systemic lupus erythematosus [SLE], progressive systemic sclerosis, and dermatomyositis) and in patients with nonrheumatic chronic inflammatory disorders and infections. Healthy elderly persons, particularly women, often have positive test results. Rheumatoid factor may be a feature of the early immune response to many proteins, facilitating antigen clearance by macrophages.
IgM rheumatoid factor is most commonly detected; IgG and, less frequently, IgA rheumatoid factors are also sometimes found. The presence of IgG rheumatoid factor is associated with a higher rate of systemic complications (e.g., necrotizing vasculitis).[24] Rheumatoid factors in RA may result from somatic mutation in response to an antigen-driven immune response.[25] Rheumatoid factors can be synthesized by B cells and plasma cells that infiltrate the synovium in RA patients, including some seronegative patients.
Another autoantibody system has been described that could have considerable clinical utility. Antibodies directed against keratin or to the filament-aggregating protein filaggrin were defined in patients with RA. Their specificity is determined by their ability to bind to a modified arginine residue known as citrulline. Many proteins are citrullinated in synovial tissue, and citrullination occurs in animal models of arthritis.[26] The enzyme responsible for altering this amino acid is peptidylarginine deiminase (PAD); and certain isoforms of PAD, such as PAD4, are overexpressed in inflamed joint tissues. Certain haplotypes of the enzyme PAD4 appear to confer an increased risk of developing RA. Although citrullinated peptides are commonly produced at sites of inflammation, antibodies directed against PAD epitopes appear to be specific for RA. B cells that produce these IgG and IgM anticitrulline antibodies are present in rheumatoid synovial tissue. Anticitrulline antibodies (often assayed using cyclic citrullinated peptide [CCP]) are as prevalent as rheumatoid factor and may be more specific for RA. High titers of anti-CCP antibodies also correlate with more aggressive and destructive disease.
Other autoantibodies also have a role in RA, including antibodies directed at joint-specific antigens such as gp39, RA33, and p205.[27] Antibodies to glucose-6-phosphate isomerase (GPI), a ubiquitous antigen, can cause arthritis in mice and have also been detected in patients with RA and other inflammatory arthropathies.[28] Anti-GPI antibodies appear to localize in the joints and activate complement, perhaps because GPI can adhere to articular cartilage. The relative contribution of autoantibodies to RA as either a primary or a secondary phenomenon is still uncertain. Anti-GPI antibodies are present in only a small percentage of RA patients; they are also detected in the blood of patients with other forms of inflammatory arthritis.

Complement Activation

Interaction of rheumatoid factors with normal IgG activates complement and thereby starts a chain of events that includes production of anaphylatoxins and chemotactic factors. Polymorphonuclear leukocytes then engulf the rheumatoid factor-IgG-complement complexes and release lysosomal enzymes and other products. Complexes of IgG rheumatoid factor with IgG and complement components are readily detected in the synovium, synovial fluid, and extra-articular lesions. Although the synovium is a rich source of complement production, the levels in rheumatoid synovial fluid are low because of local consumption. Deposits of immunoglobulin and complement have been identified in avascular cartilage and other collagenous tissues of rheumatoid joints and may play a role in the formation of the destructive lesion of RA. These deposits, which are highly specific for RA, may be an attractant for the invasive pannus.

Early studies suggested an unrestricted abundance of cytokines in the rheumatoid joint. However, later experiments demonstrated a relative paucity of many T cell-derived cytokines, including IL-2, IL-4, and TNF-ß.[29] One exception is IL-17, which can regulate cartilage metabolism and may be produced by CD4+ T cells in the joint.[30] T cells can also potentially contribute to macrophage and synoviocyte activation by inducing metalloproteinase gene expression via direct cell-cell contact.
T helper cells can be divided into subsets that mediate distinct functions of the immune system. T helper type 1 (Th1) cells produce interferon gamma and IL-2 but not IL-4, IL-5, or IL-10; T helper type 2 (Th2) cells produce the opposite cytokine profile. Th1 overactivity predominates in most animal models of autoimmunity, whereas Th2 cytokines mediate disease suppression.[31] The small amounts of T cell cytokines that can be detected in RA are biased toward the Th1 phenotype, including IL-17. In contrast, Th2 cytokines (especially IL-4) are virtually absent from the joint. Some IL-10 is present but is derived mainly from macrophages, and the amount is not sufficient to suppress Th1 cytokine production.[32] The relative lack of suppressive Th2 cytokines may contribute to the pathogenesis of rheumatoid synovitis. Levels of other suppressive cytokines, such as the natural IL-1 receptor antagonist (IL-1ra), are also low in RA joint tissues.[33]
Macrophage- and fibroblast-derived cytokines (e.g., IL-1, IL-6, TNF-α, and granulocyte-macrophage colony-stimulating factor [GM-CSF]) are abundantly expressed in the rheumatoid joint.[34] Although many of these cytokines are involved in the pathogenesis of RA, TNF-α and IL-1 are major pathogenic factors: both can induce synoviocyte proliferation, collagenase production, and prostaglandin release; overexpression of either TNF-α or IL-1 can induce arthritis in animal models. IL-15 is produced by macrophages but shares many activities of the T cell-derived cytokine IL-2. It increases the ability of T cells to induce TNF-α production by macrophages through an antigen-independent mechanism that involves cell-cell contact.[35] IL-18 is also present in the RA joint and can bias T cell responses toward Th1 or directly activate macrophages to produce proinflammatory mediators.[36] Cytokine networks can potentially establish paracrine or autocrine networks that can perpetuate arthritis long after the etiologic agent has been cleared. Recent studies suggest that anticytokine therapy (including therapy with IL-1, TNF-α, and IL-6) is effective in severe RA and demonstrates the importance of fibroblast and macrophage products in chronic synovitis.

Diagnosis

Clinical Features and Disease Course
The onset of RA in adults may be either acute or insidious. In the latter case, systemic manifestations may precede overt symptoms of arthritis by months. In some patients, external events (e.g., major infections, surgical procedures, trauma, or childbirth) precede the clinical onset. How these events relate to pathogenesis is unknown. Small joints of the hands and feet are usually involved at the outset, although large joints (e.g., knees and ankles) are sometimes affected first. In about 10% of cases, monoarthritis of a large joint can presage progression to polyarticular RA.
An insidious onset followed by progression to polyarticular involvement is the most common course. Most patients experience some degree of joint stiffness, especially in the morning after awakening, which may accompany or precede joint swelling or pain. These symptoms are hallmarks of disease activity and help distinguish RA from noninflammatory diseases such as osteoarthritis. However, joint stiffness and swelling are not specific for RA and can occur with other types of inflammatory arthritis. RA patients frequently complain of morning stiffness that lasts more than 30 minutes (often up to several hours).
Examination of the joints reveals varying degrees of swelling, warmth over the involved joint, tenderness to palpation, and limitation of active and passive range of motion. Swelling may be caused by thickening, edema, and increased vascularity of the synovium; by synovial effusions; or by combinations of these factors. In small joints, such as metacarpophalangeal joints, effusions may be difficult to detect: the presence of synovial thickening causes loss of the anatomic landmarks and can obscure the peaks and valleys formed by the joints. In large joints, especially the knees, effusions are usually easy to demonstrate. Unlike acute inflammatory arthritides (e.g., gout or septic arthritis), RA tends not to cause marked erythema, and swelling usually does not extend far beyond the articulation. In elderly patients, the most prominent manifestation may be diffuse swelling of the hands accompanied by aching and marked stiffness in the absence of erythema. This can be difficult to distinguish from polymyalgia rheumatica, especially in patients lacking rheumatoid factor.
Classically, RA is symmetrical. When RA is progressive and unremitting, nearly every peripheral joint may eventually be affected, although the thoracic, lumbar, and sacral spine are usually spared. This clinical presentation is observed in perhaps 10% of patients. In about 75%, the disease waxes and wanes over a period of years. In the remaining patients, complete remissions may be achieved with no evidence of inflammation. Remissions may be only partial, with mild clinical disease persisting despite clear improvement. When the course is progressive, the periods of remission may become shorter, and less impressive decreases in symptoms and findings may occur.
A relatively favorable course with long remissions tends to be associated with age less than 40 years, acute onset restricted to a few large joints, disease duration less than 1 year, and negative test results for rheumatoid factor. Conversely, an unfavorable prognosis is often associated with insidious onset, constitutional symptoms (e.g., weight loss, low-grade fever, and profound fatigue), rapid appearance of rheumatoid nodules, and high titers of rheumatoid factor. Homozygosity for the QKRAA sequence in the HLA-DR locus is also associated with more severe disease with extra-articular manifestations. The duration and intensity of inflammation correlates with long-term disability, and there is a significant relationship between persistent elevations in the level of C-reactive protein and poor outcome. The appearance of bone erosions early in the course of disease also portends a worse prognosis.
Pregnancy often relieves the symptoms of RA in the second or third trimester through a poorly clarified mechanism. One possible explanation is that the placenta produces large amounts of the suppressive cytokine IL-10. The risk of developing RA appears to be lower in women who have been pregnant. The effect of oral contraceptives on disease susceptibility is controversial; the effect, if any, is probably small.[37] In long-term studies, multiple pregnancies or the use of oral contraceptives did not significantly alter the course of RA.[38]
Mortality is higher in RA patients than in the normal population. For the most part, RA patients die of the same causes as the general public, albeit earlier. In severe RA, mortality can approach that of severe congestive heart failure or Hodgkin disease, thereby justifying aggressive early management. Cardiovascular disease accounts for about 40% to 45% of deaths in RA patients; cancer, about 15%; and infection, about 10%. The inflammatory response, especially when associated with an increase in C-reactive protein and the use of proatherogenic treatments such as corticosteroids, correlates with an increased incidence of coronary artery disease.[39] The incidence of lymphoproliferative diseases is increased in patients with RA; non-Hodgkin lymphoma, leukemia, multiple myeloma, and Hodgkin disease account for most excess malignancies.

Specific Joint Disease

Hands and wrists. Involvement of the hands and wrists is the most characteristic finding. Swelling and tenderness are usually noted first at the metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joints. Fusiform swelling at the proximal interphalangeal joints is typical. Distal interphalangeal joints are usually spared. Grip strength is decreased because of pain and mechanical derangement. Flexor tenosynovitis is common; progressive flexion limitation prevents the making of a fist.
Depending on the site and severity of the rheumatoid lesions, varying degrees of ulnar deviation and subluxation at the metacarpophalangeal joints result. These deformities are, in large part, caused by inflammation and radial deviation at the wrist. As the wrist abnormalities progress, the extensor tendons apply torque across the metacarpophalangeal joints and tend to pull the digits into the classic ulnar deviation position. Other changes in the phalanges include (1) hyperextension at the proximal interphalangeal joint and flexion at the distal interphalangeal joint (so-called swan-neck deformity) and (2) flexion at the proximal interphalangeal joint and extension at the distal interphalangeal joint (boutonnière deformity). Several deformities also affect the thumb and interfere with grasp and pinch. In extreme instances, the fingers are markedly deformed and flail as a result of destruction of cartilage and bone.
In early RA, relatively painless swelling of the dorsum of the wrist may be noted. Most often, the wrist is painful and is the source of functional limitations (e.g., inability to remove the lid from a jar). At the volar aspect, median nerve compression caused by synovial expansion can produce carpal tunnel syndrome. On the dorsal surface, synovial proliferation may erode and rupture the extensor tendons of the fingers, rendering the patient unable to extend the fingers actively at the metacarpophalangeal joints. Decreased dorsiflexion and plantar flexion of the wrist caused by fusion of carpal bones is common in severe disease. Volar subluxation and radial deviation are also common deformities; the ulnar styloid is often one of the first sites of bone erosion.
Elbows and shoulders. Synovitis of the elbow joint and inflammation and nodules in the olecranon bursa are frequent in established RA (see Figure 4). Mild flexion contractures occur early; late in the disease, more severe flexion contractures cause functional disability, especially when associated with decreased shoulder abduction and rotation. Pain with decreased range of motion is commonly caused by synovitis of the glenohumeral joint; occasionally, large anterior effusions are evident. Shoulder pain commonly causes difficulty sleeping at night and functional disability. In chronic RA, the joint space becomes contracted, and rupture of the rotator cuff is very common. On physical examination, true glenohumeral joint arthritis can usually be distinguished from acromioclavicular pain, rotator cuff tendinitis, and subdeltoid bursitis.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

nodules

 

Hips. The hip is affected later than most other joints. In osteoarthritis, the femoral head tends to migrate superiorly in the acetabulum, but in RA, symmetrical destruction of cartilage leads to axial migration. End-stage rheumatoid disease with typical cartilage loss produces acetabular protrusion of the femoral head (see Figure 5).

Knees. Knee arthritis is common and is occasionally a primary manifestation in early RA. Swelling and thickening of the synovium and effusions are usually simple to detect; arthrocentesis readily provides synovial fluid for analysis. Occasionally, large effusions expand into the suprapatellar pouch. Atrophy of muscles around the knee, especially the quadriceps, and resultant weakness can be detected early. Persistent synovitis eventually limits walking because of cartilage destruction, ligament laxity, joint instability, and contractures.
Baker cysts of the popliteal space are lined with synovial membrane and usually communicate with the cavity of the knee joint. The high pressure generated during knee flexion may be propagated posteriorly and cause rupture or dissection of these cysts. Calf swelling, pain, and erythema result, mimicking thrombophlebitis. Rupture of cysts is not specific to RA, occurring in other forms of inflammatory synovitis as well. Diagnosis of popliteal cysts can be confirmed by ultrasonography or arthrography. Generally, treatment of the cyst is directed toward the underlying knee synovitis. Corticosteroid injections are usually directed into the knee rather than into the cyst.
Ankles and feet. Inflammation of the ankle joints and of the small joints of the feet is common. Pain on flexion and extension is a result of tibiotalar arthritis, whereas pain on inversion and eversion is caused by subtalar disease. The metatarsophalangeal joints are sites of early synovitis, which causes pain in the ball of the foot on weight bearing (see Figure 6). Later in the disease, there is subluxation with protrusion of the metatarsal heads, hallux valgus, and collapse of the arch.

Cervical spine. Joints of the thoracic, lumbar, and sacral spine are relatively unaffected in adult RA, but cervical spine disease is frequent and may result in severe pain or neurologic complications.[40] The lesion that has received the most attention is atlantoaxial subluxation and consequent separation at the atlanto-odontoid articulation (see Figure 7). This deformity is best seen on lateral roentgenograms obtained with the neck flexed, so that the separation of the anterior margin of the odontoid process from the posterior margin of the anterior arch of the atlas can exceed 3 mm. When the separation is severe, the odontoid process may protrude into the foramen magnum and exert pressure on the spinal cord, causing paresthesia or even muscle weakness in the arms and hands. Often, the odontoid process itself is eroded, which minimizes pressure complications but produces instability. Prophylactic surgery to correct subluxation is usually not recommended because of the high morbidity and mortality associated with the procedure. Surgical fixation is indicated in the presence of neurologic signs and symptoms related to spinal cord compression. If the patient requires other surgical procedures, the anesthesiologist should be alerted to the presence of atlantoaxial subluxation to minimize complications of intubation.
Other cervical spine lesions are also seen, including subluxation at multiple levels, erosions at end plates or apophyseal joints, or fusion at these joints. Management of cervical spine pain in the absence of significant subluxation can be frustrating. Traction can be gently applied, but one must always be cognizant of instability. Soft collars can provide some temporary relief, but if used excessively, they can exacerbate the problem by weakening the cervical muscles.
Other joints. Synovitis of the temporomandibular joints may produce pain on chewing and limit jaw motion. If the joint is sufficiently destroyed, posterior subluxation of the jaw may cause a receding chin. Sternoclavicular arthritis is uncommon but occurs in patients with widespread arthritis. In acute cricoarytenoid arthritis, hoarseness and pain on swallowing may accompany tenderness over the larynx.

Extra-articular Manifestations

RA is a systemic disease, even though it characteristically affects structures in and around the joints. Its systemic manifestations include mild fever, anorexia, weight loss, fatigue, and muscular weakness. Specific organ involvement usually occurs in the context of severe RA, with high titers of rheumatoid factor and nodule formation.
Rheumatoid nodules. Rheumatoid nodules are the most common extra-articular manifestation, occurring in about 15% of patients. Almost all patients in whom nodules develop are seropositive for rheumatoid factor and have erosive disease (see Figure 8). Nodules are usually subcutaneous and often are found in areas exposed to pressure -- for example, over the extensor surfaces of the forearm, the olecranon bursa, the knuckles, the ischial regions, the Achilles tendon, and the bridge of the nose (if glasses are worn). They also occur in viscera. Rheumatoid nodules are firm and are either freely movable or attached to connective tissue (e.g., periosteum or tendons). They range from a few millimeters to more than 2 cm in diameter and often occur in clusters. Nodules typically have a rubbery or gritty feel and can be indistinguishable from gouty tophi on physical examination. The lesion contains a center of fibrinoid necrosis (a mixture of fibrin and other proteins, such as degraded collagen) surrounded by a zone of histiocytes, which tend to be arranged radially. Lymphocytes and plasma cells form an outer layer. The pathogenesis of nodules is likely similar to that of synovitis, with early vascular involvement and local cytokine production.
There is no specific therapy for nodules other than treatment of the underlying arthritis. Surgical removal is often ineffective because nodules can return; it is generally reserved for severe functional impairment or obvious cosmetic problems. The appearance of fresh crops of nodules can indicate active disease. In some cases, exuberant nodule production (rheumatoid nodulosis) is a complication of methotrexate therapy. Rheumatoid nodules are not specific to RA, occurring in other connective tissue diseases (e.g., SLE) or in isolation (e.g., granuloma annulare).
Eyes. The sicca syndrome, which is part of Sjögren syndrome, is the most frequent ocular manifestation of RA. Symptoms include sensations of grittiness, accumulation of dried mucoid material (especially in the morning immediately after waking up), and decreased tear production. The relative paucity of tears is demonstrated by decreased wetting of a filter paper strip in a Schirmer test. The dryness is not limited to the eyes and involves other exocrine glands, including those in the nose, the mouth, the rectum, and the vagina. Marked enlargement of lacrimal and salivary glands can occur in severe cases, although this is more common in primary Sjögren syndrome than in RA.
The genetic basis of RA with dry eyes is different from that of primary Sjögren syndrome, which is associated with HLA-DR3 antigen rather than HLA-DR4 antigen.[41] In patients who have the primary syndrome without joint inflammation, there is a greater frequency of recurrent parotitis, Raynaud phenomenon, purpura, lymphadenopathy, myositis, and renal involvement. In all patients with sicca syndrome, lacrimal and salivary glands are characterized histologically by lymphocyte infiltration and distortion of ductal structures. Patients with Sjögren syndrome often have high titers of anti-Ro antibody (also called anti-SS-A). Biopsy of minor salivary glands in the lip can help establish the diagnosis.
Scleritis is painful and may lead to perforation of the sclera and blindness. Episcleritis is common and can often be managed with topical corticosteroids. Matrix loss around the limbus and corneal melting may also lead to perforation. Uveitis and iritis occur no more often in adults with RA than in control populations.
Lungs. The most common form of lung involvement in RA is pleurisy with effusions.[42] Evidence of pleuritis is often found at postmortem examination, but symptomatic pleurisy occurs in fewer than 10% of patients. Clinical features include gradual onset and variable degrees of pain and dyspnea. The effusions generally have protein concentrations greater than 3 to 4 g/dl, as well as glucose concentrations lower than 30 mg/dl; the latter finding has been ascribed to a primary defect in glucose transport. The leukocyte count is rarely higher than 5,000/mm3 and is dominated by lymphocytes. The lactate dehydrogenase level is often markedly elevated; occasionally, the lipid content is also high. Complement levels are usually low, and rheumatoid factors are present. Pleural biopsy usually reveals nonspecific fibrosis or granulomas. The pleural effusions usually resolve spontaneously within months. Occasionally, repeated aspirations are required to relieve dyspnea; if effusions are troublesome, instillations of glucocorticoids are useful.
Rheumatoid nodules occur in the pulmonary parenchyma and on the pleural surface. They range in size from just detectable to several centimeters in diameter. They may be single or multiple, and at times, they cavitate. Such nodules can be difficult to distinguish radiologically from tuberculous or malignant lesions and often require further evaluation, including biopsy.
Progressive, symptomatic interstitial pulmonary fibrosis that produces coughing and dyspnea in conjunction with radiographic changes of a diffuse reticular pattern (i.e., honeycomb lung) is usually associated with high titers of rheumatoid factor. The lesion is histologically indistinguishable from idiopathic pulmonary fibrosis. Chest radiographs show pleural thickening, nodules, diffuse or patchy infiltrates, and a restrictive ventilatory defect that is characterized by a decreased CO diffusion rate. These abnormalities are often associated with cigarette smoking, other extra-articular manifestations, and active disease. Bronchiolitis obliterans, an unusual form of airway obstruction that usually has a viral or toxic etiology, may also develop.
Heart. Cardiac involvement in RA is common but rarely symptomatic. Echocardiographic evidence of pericardial effusion or thickening has been found in about one third of patients studied.[43] Autopsy findings include rheumatoid nodules, healed or active pericarditis, myocarditis, endocarditis, and valvular fibrosis.
Symptomatic pericarditis is most frequent in patients with severe seropositive disease. Overt manifestations include chest pain, friction rub, and associated pleural effusions. The pericardial effusions resemble the pleural effusions in RA. Cardiac tamponade is rare, as is constrictive pericarditis.
Rheumatoid nodules and inflammation in the valves and the conduction system may cause conduction disturbances, including complete heart block. Aortic regurgitation secondary to aortitis and dilation of the aortic root may lead to congestive heart failure.

Blood. Mild anemia of chronic disease is characteristic of active RA, although the hemoglobin level is usually greater than 10 mg/dl. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) often cause GI blood loss, leading to iron deficiency. Although its levels are not reduced in RA, administration of erythropoietin alleviates anemia.[44]
The constellation of RA with splenomegaly and leukopenia is known as Felty syndrome.[45] The mean serum leukocyte count in such patients is usually 1,500 to 2,000/mm,[3] and the mean granulocyte count is 500 to 1,000/mm.[3] Severe thrombocytopenia is uncommon. Infections, particularly of the skin, the perianal region, and the lungs, are frequent and are usually caused by common organisms. Other findings in Felty syndrome include hepatomegaly, lymphadenopathy, and chronic cutaneous ulcerations.
The neutropenia is the result of excessive vascular margination of leukocytes, increased peripheral destruction of leukocytes caused by IgG and IgM antigranulocyte antibodies,[46] and the inhibitory effects of T cells on granulopoiesis. Some cases of Felty syndrome are associated with oligoclonal or monoclonal expansion of large granular lymphocytes in the blood and represent a form of chronic leukemia.[47] Splenectomy usually produces an increase in the leukocyte count, but this increase is sustained in only 30% of patients. Lithium chloride may alleviate the neutropenia, as may treatment of active arthritis with disease-modifying drugs such as methotrexate.[48] Treatment with recombinant colony-stimulating factors, such as granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF), can increase peripheral granulocyte counts in patients with Felty syndrome. The drug must be given for extended periods because discontinuance leads to relapse.
Neuromuscular involvement. Weakness of muscles adjacent to joints with active synovitis is common. The most common neuropathy is median nerve compression caused by synovitis of the wrist. Entrapment of the ulnar nerve at the elbow or branches of the sural nerve in the tarsal tunnel also occurs.
Mononeuritis multiplex is seen in patients who have severe disease with necrotizing vasculitis and, frequently, deposits of immune complexes in the walls of the blood vessels supplying the involved nerves.[49] In milder cases, only segmental demyelination without vascular abnormalities may be found. Aseptic meningitis resulting from a hypersensitivity reaction to NSAIDs has been documented.[50]
Blood vessels. Vasculitis in small synovial vessels is a hallmark of early RA, but more widespread vascular inflammation of medium-sized muscular arteries also occurs in older men with advanced disease, rheumatoid nodules, and high titers of rheumatoid factor. The involvement of larger vessels is distinct from small vessel disease; such involvement includes leukocytoclastic vasculitis or nail-fold infarcts. The course and prognosis of systemic rheumatoid vasculitis are similar to those of polyarteritis nodosa. Clinically, patients with rheumatoid vasculitis demonstrate polyneuropathy (mononeuritis multiplex), skin ulcerations, purpura, and cutaneous infarctions (sometimes progressing to gangrene). Manifestations of visceral ischemia, including bowel perforations, myocardial infarctions, and cerebral infarctions, are also common. Treatment usually requires high-dose corticosteroids or cyclophosphamides, or both, and still may not be effective. This feared complication has become quite rare, perhaps because of improved therapy for the underlying disease.
Other systems. Apart from gastric and duodenal lesions caused by NSAIDs, GI complications are rare in RA. Rheumatoid nodules may involve the pharynx and esophagus. Mild elevations of liver enzymes are common and are usually drug related. Other hepatic abnormalities, particularly elevations in serum alkaline phosphatase and 5Á-nucleotidase levels, occur in Sjögren syndrome. These hepatobiliary lesions are ascribed to immune responses to cross-reacting salivary and biliary antigens. Hepatitis C infection is also associated with the development of the sicca syndrome.[51] RA rarely causes specific renal lesions; NSAIDs and amyloid are more often responsible.

Because early joint pathology in RA is confined to the synovium, standard radiographs are often not useful. Periarticular osteopenia of the metacarpophalangeal joints and proximal interphalangeal joints in the hand can be evident within months of onset. Joint space narrowing, caused by the loss of articular cartilage, indicates irreversible damage to such cartilage; RA must be active for at least 6 months for such damage to occur. Arthroscopic visualization of articular cartilage (e.g., in the knee) identifies damage to cartilage considerably earlier, but such findings have no value in the management of RA. Subchondral sclerosis is a feature of osteoarthritis but not of RA. Prominent periostitis with new bone formation is much more common in psoriatic arthritis or reactive arthritis syndrome.
Radiographically visualized bone erosions are best seen at the margins of the joint, where the synovium is reflected near the attachment of the capsule. The bone in this region (the so-called "bare area") is not protected by a layer of cartilage and is directly attacked by the invading synovium and osteoclasts. The erosions associated with RA may be difficult to distinguish from those of gout: the latter tend to have sharper borders and overhanging edges of bone, whereas the former are usually small and irregularly shaped. Cystlike radiolucencies may be seen in larger joints. Entire portions of bone adjacent to the joints, such as the metacarpal ends and the ulnar styloid process, may be resorbed. Cartilage destruction caused by RA tends to be evenly distributed within a joint. For instance, both the medial and the lateral compartments of the knee joint are narrowed in RA, whereas the medial compartment is more often affected in osteoarthritis. Progression of erosions takes time in RA; it is rarely necessary to repeat radiographs more often than every 12 months. Damage that is radiographically evident often occurs during the first 2 to 5 years and can progress inexorably in the absence of treatment.
MRI can distinguish synovial pannus from cartilage and synovial fluid and thus can detect pannus as it invades joint structures. The use of intravenous contrast materials, such as gadolinium, permits accurate assessment of synovial invasion and volume. MRI has replaced arthrography for the investigation of large joints, such as the knees.[52] The use of MRI to monitor response to therapy is still experimental because of a lack of uniform standards for judging damage. Although most erosions persist or progress, up to one quarter of them heal spontaneously.[53] Because of the lack of standardization, plain radiographs remain the gold standard for following disease progression.

 
Laboratory Evaluation

]
A mild normochromic, normocytic anemia and an elevated platelet count are usually present in patients with RA. The leukocyte count is generally normal, although neutropenia occurs in association with splenomegaly in Felty syndrome. The erythrocyte sedimentation rate (ESR) and the C-reactive protein level are usually elevated in active RA and are useful in monitoring disease activity and response to therapy. Results of serum chemistry studies are normal, although the use of either NSAIDs or methotrexate can lead to elevations in liver enzyme levels. Urinalysis is generally normal.
About 80% to 85% of patients with RA are seropositive for rheumatoid factor. If seropositivity develops, it usually does so before the end of the first year of disease. From 1% to 5% of healthy persons test positive for rheumatoid factor, with the higher percentage noted in the elderly. Many chronic inflammatory conditions besides RA are associated with positive rheumatoid factor test results, although the titers are usually lower. Compared with rheumatoid factor, testing for antibodies to CCP appears to be more specific for RA (85% to 90%) but may be less sensitive (50% to 60%). Testing for anti-CCP antibodies could be useful as a diagnostic test in selected cases.
Other serologic tests commonly used to diagnose rheumatic diseases are of limited value in RA. Antinuclear antibodies (ANA) are often present in low titer. If anti-DNA antibodies are detected, they are almost always directed against single-stranded DNA rather than native double-stranded DNA. Antibodies to the antigens associated with Sjögren syndrome (SS-A and SS-B) may be positive. Serum complement levels are normal in uncomplicated RA; hypocomplementemia suggests systemic rheumatoid vasculitis. Serologic tests for viruses may help identify patients with postrubella arthritis or parvovirus ± 9 infection. Hepatitis B and C serologies can also provide useful information, because these infections can cause a self-limited symmetrical polyarthritis that mimics RA.
Analysis of synovial fluid provides supportive data but is rarely diagnostic. Synovial fluid in RA usually appears straw colored and mildly turbid. Bits of fibrin and, occasionally, small fronds of synovium may be aspirated. Leukocyte counts range from 2,000 to 20,000/mm.[3] On differential counts, most of the cells (50% to 80%) are neutrophils; the remainder are lymphocytes (mainly T cells) and monocytes. The synovial fluid glucose level is usually normal, which distinguishes RA from acute infection. Synovial fluid complement levels are usually low in inflamed rheumatoid joints despite abundant production of complement proteins by synovium. Tests for rheumatoid factor, antinuclear antibodies, total protein, or lactate dehydrogenase in synovial fluid are not clinically useful. Synovial biopsies, either blind or arthroscopically directed, can be used in clinical trials to assess response to therapy. However, their utility for differential diagnosis or in predicting response to therapy remains limited.

Differential Diagnosis

The onset and course of RA can be highly variable, and the lack of a specific biologic marker makes diagnosis difficult. Prolonged observation and the integration of clinical and laboratory data that meet established criteria are often required.
Diagnostic criteria have been formulated by the American College of Rheumatology (see Table 1). Conditions mimicking RA should be ruled out, if possible. Patients with other rheumatic diseases often have a symmetrical polyarticular arthritis resembling RA. The presence of high-titer ANA and anti-double-stranded DNA, a low serum complement level, and major organ system involvement (especially nephritis) are clues to the diagnosis of SLE. Careful physical examination often helps the clinician distinguish other rheumatic diseases. Elderly persons with polymyalgia rheumatica can present with peripheral synovitis, although prominent proximal muscle stiffness and a very high ESR (often higher than 80 to 100 mm/hr) are useful differential findings. Viral arthritis mediated by immune complex deposition, as in hepatitis B or rubella, often has the same distribution as RA but is transient.
Metabolic disorders such as gout and calcium pyrophosphate deposition arthropathies can mimic RA. Radiographs may indicate characteristic gouty erosions or chondrocalcinosis. The finding of crystals in synovial fluid distinguishes these disorders from RA. Septic arthritis is also relatively easy to identify through clinical examination and evaluation of synovial fluid.
Seronegative spondyloarthropathies can present adiagnostic challenge when they exhibit peripheral polyarticular disease. They can generally be distinguished by the lack of symmetry, the distribution of affected joints (usually, lower extremities are affected more than upper, and large joints more than small), the absence of rheumatoid factor, the presence of proliferative bone changes on radiographs, and characteristic skin lesions. However, in some cases, psoriatic arthritis has a clinical picture almost identical to that of RA.
Morning stiffness and involvement of the wrist and metacarpophalangeal joints are uncommon in osteoarthritis, which typically affects the weight-bearing joints and the distal interphalangeal joints. Patients with osteoarthritis usually are seronegative for rheumatoid factor and lack marginal erosions. Synovial effusions are noninflammatory, with a WBC lower than 2,000/mm3 and a predominance of mononuclear cells.
Rheumatoid joints are more susceptible to bacterial infection than normal joints, and superimposed sepsis may not be readily apparent. The usual signs (e.g., localized erythema, increased pain, and limitation of motion) may be difficult to distinguish from the underlying rheumatoid synovitis or may be suppressed by antirheumatic therapy. Multiple joints may be infected simultaneously; the diagnosis requires arthrocentesis and culture (see 7:XV Septic Arthritis).

Optimal management requires an awareness of the variable course of the disorder. Statistical predictions about outcome can be made from clinical features and laboratory abnormalities, but remissions and exacerbations are common, and the risks associated with drugs and surgery must be viewed in the light of this uncertainty. The patient should be aware of the risks both of taking a drug and of not taking it. Active synovitis that persists for a year or more after the onset of RA results in irreversible cartilage damage, joint destruction, and increased mortality. Thus, every effort should be made to suppress the synovitis by pharmacologic methods during the early months.
No specific climate or diet alters the course of RA. Alternative therapies, including cartilage extracts, rarely have more than a placebo effect. However, the power of placebo effects should not be underestimated; most arthritis and pain studies demonstrate a "therapeutic" response in 20% to 30% of patients who receive placebo. Glucosamine and chondroitin sulfate have been studied in osteoarthritis, but few data support their use in RA.
In addition to conveying to the patient an understanding of the disease, management involves efforts to relieve pain and discomfort, preserve strength and joint function, prevent deformities, and attend to systemic complications. Surgical intervention is important not only for replacing destroyed joints but also, at times, for restoring function or preventing further damage.
Drug Therapy
Drugs are used for analgesia, to control inflammation, and to alter the natural history of disease. Only empirical data support the use of some currently available agents; the mechanism of action of these agents is unknown. In formal studies of individual drug therapies, systematic measurements are taken of the number of inflamed joints, the extent of swelling, and the range of joint motion. Laboratory measurements (e.g., ESR and hematocrit value) and assessments of subjective features (e.g., pain and morning stiffness) are also made. The information is then assessed globally. Some objective and subjective improvement is usually observed with any agent; placebo effects may be striking (see Table 2).
General Recommendations
The appropriate management of RA is rapidly evolving; previous treatment algorithms based on a gradual escalation of treatment (i.e., the traditional pyramid approach) have been replaced by more aggressive treatment approaches.[54] The change has been fomented by a variety of factors, including the following: (1) active RA significantly decreases the life span of affected individuals; (2) active inflammation is associated with increased morbidity and mortality; (3) more effective therapy is available; and (4) the advent of combination therapy and new drugs has had a clear effect on the natural history of disease. No single algorithm can capture the complexity of RA management today because of the extensive pharmacopoeia, although broad guidelines can be given (see Figure 9).


Most patients require rapid advancement from NSAIDs to a second-line agent, most often methotrexate. Because symptoms of RA will not be adequately controlled in 70% of patients by methotrexate alone, the clinician is usually faced with the choice of either "add-on" therapy or testing a series of single agents (e.g., sulfasalazine, antimalarials, leflunomide, a TNF inhibitor, or gold). In the United States, most rheumatologists prefer to increase the methotrexate dosage rapidly to 20 to 25 mg/wk and then add another agent within 2 to 3 months if necessary. The physician tolerance for active disease is much less today than in the past; morning stiffness lasting longer than 30 minutes, continued pain, or evidence of active synovitis on physical examination is an indication for advancing therapy even if the patient has experienced significant improvement on methotrexate. Typically, one would add either a TNF inhibitor, leflunomide, or sulfasalazine (with or without hydroxychloroquine). Care must be exercised, especially with combinations of methotrexate and leflunomide, because of hepatotoxicity. In some cases, clinicians experiment with several combinations to find the correct cocktail for an individual patient.
Few data demonstrate the superiority of one combination of drugs over another, although there is an increasing bias toward use of TNF inhibitors early in management.[55] Prednisone is generally reserved for patients requiring adjunctive "bridge" therapy to improve their ability to perform activities of daily living; the prednisone therapy is maintained until a single-drug or combination therapy permits its use to be tapered or discontinued. The most recent addition to the armamentarium, the IL-1 inhibitor anakinra, is modestly effective; it is usually reserved for patients who do not respond to combinations of methotrexate and TNF inhibitors.[56]
Alternative algorithms have also been proposed for the management of RA. Some data suggest that early management with triple therapy (e.g., sulfasalazine, hydroxychloroquine, and methotrexate) is very effective.[57] Other options include early high-dose corticosteroid treatment, with the dose tapered over several months, in combination with methotrexate and sulfasalazine given in stable doses. In such protocols, patients tend to improve quite rapidly because of the steroid. This form of early aggressive treatment appears to have a persistent effect and is associated with less radiographically evident joint damage, even after corticosteroids or one of the other agents has been discontinued.[58] However, it is very difficult to assess the efficacy of second-line drugs if prednisone is added early in the course of treatment.
Although the number of cases of treatment-resistant disease is decreasing, a fraction are recalcitrant to all of the aforementioned drugs. Immunosuppressive agents such as azathioprine or cyclosporine can be used, although the therapeutic ratio is narrow. Experimental approaches can also be considered with appropriate oversight from institutional review boards.

Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs

The use of aspirin for RA has decreased substantially because of the availability of newer NSAIDs. Nonacetylated salicylate compounds, such as choline salicylate and choline magnesium trisalicylate, produce less gastric irritation than aspirin but are more expensive and exert less anti-inflammatory effect.
Other NSAIDs are probably no more effective than aspirin but may have certain advantages (e.g., fewer GI effects, better pharmacokinetics, and, usually, fewer pills to be taken daily, which may enhance compliance). The prostaglandin analogue misoprostol, proton pump inhibitors, and, to a lesser extent, H2 receptor blockers can suppress the GI toxicity of NSAIDs[59] and should be considered for patients who take a nonselective cyclooxygenase inhibitor but have a history of duodenal ulcer or gastritis.[60]Helicobacter pylori infection, use of salicylates, and use of NSAIDs are likely independent risk factors for peptic ulceration.[61]
Pharmacokinetics aside, there are a few pharmacologic differences between the various NSAIDs. Sulindac may have less renal toxicity than other NSAIDs, but the clinical relevance is not certain. Most currently available NSAIDs nonselectively block both the constitutively expressed cyclooxygenase COX-1 and the inducible cyclooxygenase COX-2, although the relative selectivity for COX-2 can be favorable with some compounds (e.g., meloxicam and diclofenac). Physicians generally should be familiar with a limited number of these agents, and therapy should be individualized. Selective COX-2 inhibitors (e.g., celecoxib and rofecoxib) are also effective anti-inflammatory and analgesic agents.[62] They have fewer GI side effects than nonselective COX inhibitors. In addition, they do not block platelet function and may be used in some situations in which traditional NSAIDs may be contraindicated. Both selective and nonselective agents, however, can alter renal blood flow and glomerular filtration rate. Celecoxib is administered in a dosage of 100 to 200 mg orally once or twice daily, whereas rofecoxib is usually given in a once-daily oral dosage of 12.5 to 25 mg. Although safety issues have arisen regarding cardiovascular risk factors and selective COX-2 inhibitors, the question of safety remains unresolved.[63,64]
Advancement from NSAIDs to second-line agents is recommended if (1) symptoms have not improved sufficiently after a short trial of NSAIDs, (2) the patient has aggressive seropositive disease, or (3) there is radiographic evidence of erosions or joint destruction. The trend today is for more aggressive treatment, and the majority of patients require additional pharmacotherapy.
Methotrexate
Methotrexate is one of the most effective second-line drugs. Methotrexate not only alleviates the signs and symptoms of RA but also decreases the ESR and raises the hematocrit value.[65] It probably also slows the rate of bone erosion in RA, perhaps by decreasing expression of destructive enzymes such as collagenase in synovium.[66]
Methotrexate is usually given in weekly oral doses, beginning at 7.5 mg and, if necessary, increasing to 15 mg over 2 to 3 months. Response to therapy is usually relatively rapid, with improvement occurring in 6 to 8 weeks. If no response is observed, the dose can be increased to 20 to 25 mg/wk (see Figure 9). Further increases up to 45 mg/wk administered parenterally had minimal additional benefit.[67] Over 70% of patients have a response to methotrexate, and half remain on the drug for at least 5 years. Efficacy remains excellent even after years of use.[68] Complete remissions are uncommon, although patients' sense of well-being is often dramatically improved. Inflammation usually reappears within weeks after discontinuance. Monitoring of hematologic and liver parameters every 4 to 8 weeks is required. The primary action of methotrexate is anti-inflammatory at the doses used in RA, although immunosuppression resulting in Pneumocystis pneumonia has been reported. Improved survival as a result of a reduction in cardiovascular mortality has been reported in patients treated with methotrexate.[69]
Risk factors for toxicity include alcoholism, diabetes, obesity, advanced age, and renal disease. The major concern is hepatic fibrosis, although marrow toxicity and sterility are also important side effects. Methotrexate is a potent teratogen and should not be used in women of childbearing age unless they are using a reliable form of contraception. Idiosyncratic interstitial lung disease can develop even at low doses. Other adverse reactions to methotrexate include nausea, stomatitis, leukopenia, diarrhea, and elevations of serum aminotransferase levels. Some of these toxicities (especially oral ulcers) can be minimized by prophylactic administration of folic acid, 1 mg/day.[70] Hepatotoxicity leading to clinically significant fibrosis or cirrhosis is exceedingly uncommon; accordingly, most centers have abandoned routine monitoring with liver biopsies.[71] A biopsy should be performed if a patient develops persistent abnormalities in blood tests for liver enzymes that do not promptly resolve with discontinuance. Other medications that interfere with folate metabolism (e.g., trimethoprim) should be used with caution in patients taking methotrexate.
Leflunomide
Leflunomide is an effective antirheumatic agent that blocks the pyrimidine synthesis required for stimulated lymphocytes to proliferate. In vitro, it inhibits mitogen-stimulated proliferation of both B cells and T cells. Randomized, controlled trials have demonstrated that leflunomide is approximately as effective as methotrexate in the treatment of active RA.[72] In addition to being clinically effective, leflunomide slows radiographic progression of RA.[73]
Because the half-life of leflunomide is 2 weeks, loading doses are necessary to achieve therapeutic blood levels promptly. A loading dose of 100 mg/day for 3 days is sometimes given, followed by daily dosing with 20 mg/day. Leflunomide can be used in combination with methotrexate, although in this setting the initial dose of leflunomide is usually 10 mg/day; patients must be followed very carefully for hepatotoxicity.[74]
Adverse effects include diarrhea, liver toxicity, rash, oral ulcers, and reversible hair loss.[75] Periodic monitoring of liver enzymes is required. In animal studies, leflunomide has been associated with birth defects; thus, this agent should not be used by pregnant women or women of childbearing age who are not using a reliable form of contraception.
Antimalarial Drugs and Sulfasalazine as Single and Combination Agents
The antimalarial drug hydroxychloroquine is useful as early second-line therapy for RA.[76] Its response rate is lower than that of methotrexate, and less improvement is seen; however, its relative safety makes it an ideal choice for patients with mild early disease or as an additive agent in combination therapy. Adverse reactions to antimalarials occur, particularly retinopathy that may lead to an irreversible decrease in vision; this reaction is rare and can be minimized with regular ophthalmologic examinations.
Sulfasalazine is also useful.[77] It is effective in at least 30% of patients at a dosage of 2 to 3 g/day in divided doses. Only moderate side effects have been reported, especially GI upset. Sulfasalazine is well tolerated; over 30% of patients continue to take it for at least 5 years.[78]
A significant percentage of RA patients do not experience satisfactory symptomatic relief with a single disease-modifying antirheumatic drug. This lack of response has led clinical investigators to study combination regimens,[79] but most of the studies performed have been poorly controlled. A prospective study examining azathioprine and methotrexate alone and in combination demonstrated safety but no additive benefits.[80] A 2-year study showed that a combination of methotrexate, sulfasalazine, and hydroxychloroquine is more effective than any of the agents alone.[81]
Gold Salts
Injectable gold salts decrease inflammation and increase the likelihood of remission. Gold was once the primary second-line agent, but its relatively modest efficacy and high side-effect profile, coupled with the increased use of methotrexate and anticytokine therapy, have led to a dramatic decrease in its use.
Treatment usually consists of intramuscular administration of a compound such as gold sodium thiomalate in a test dose of 10 mg, followed by a single 25 mg dose 1 week later and then by 50 mg once weekly for 20 weeks. If the response is satisfactory at this point, the compound can be given every other week for another several months and monthly thereafter for an indefinite period. The response rate to gold is about 30%, although toxicity and lack of efficacy result in discontinuance in almost 90% of patients within 5 years.
Major adverse side effects involve hematologic, renal, and dermatologic reactions. Oral gold preparations appear to be less toxic than injectable ones but are less effective.

Anticytokine Therapy

TNF inhibitors Interference with the function of TNF-α, either by soluble receptor blockade or by giving monoclonal antibody, is effective in treating RA.[82] By itself, the soluble 75 kd TNF receptor has a very short biologic half-life. Recombinant technology was used to engineer the fusion of the receptor to the Fc portion of the immunoglobulin molecule (etanercept), greatly prolonging the half-life and making twice-weekly subcutaneous injections feasible. The fusion protein is entirely human in origin, and antibody formation against it is minimal.
Etanercept has been approved for use in the United States (25 mg S.C. twice a week) and has been shown to be beneficial in patients who have only a partial response to methotrexate used either in combination therapy or as monotherapy.[83] A single injection of 50 mg/wk appears to have similar efficacy. The fusion protein is also effective in children with RA.
Two monoclonal antibodies have been approved for use in RA: the human-mouse chimeric monoclonal antibody infliximab and the human monoclonal antibody adalumimab. There are subtle differences in the pharmacology of etanercept and the monoclonal antibodies. Etanercept binds both TNF-α and TNF-ß, whereas the monoclonal antibodies have a greater affinity for the TNF-α ligand and bind only to TNF-α. However, the clinical impact of this difference is not clear, and the response rates are similar.
Infliximab is used in combination with methotrexate for treatment of RA; this appears to permit long-term use of infliximab with less formation of neutralizing antibodies.[84] Infliximab is administered by intravenous infusion; the recommended dose is 3 to 10 mg/kg every 8 weeks. As with etanercept and all TNF inhibitors, the drug must be used with care in the presence of infections.
Adalimumab has demonstrated efficacy similar to that of infliximab and etanercept in RA. It is generally administered at a dose of 40 mg S.C. every 2 weeks. In perhaps 10% of patients, the frequency of administration must be increased to once a week.
The clinical response to TNF inhibitors can be dramatic, and an improved sense of well-being can occur within days. Typically, patients who respond to TNF inhibitors will notice decreased pain and stiffness after a few weeks of therapy. About two thirds of patients have at least 20% improvement in the number of swollen and tender joints, and half of these patients will have more than 50% improvement. Concomitant with decreased symptoms, serum and synovial cytokine levels decrease, and peripheral blood markers of inflammation (i.e., ESR and the C-reactive protein level) decline. Although the clinical effect occurs sooner with the TNF inhibitors than with methotrexate, a significant benefit over methotrexate has not been demonstrated after 3 months of therapy.[83]
In addition to providing symptomatic improvement, TNF inhibitors prevent or slow bone and cartilage destruction in RA. Perhaps most intriguing is the observation that radiographic progression is prevented even in patients who do not experience clinical improvement after treatment with infliximab. This observation could have important implications for the widespread clinical use of these agents if long-term studies confirm these findings. For now, however, these agents are generally used only after an adequate trial of methotrexate.
Because TNF is important in host defense and possibly in tumor surveillance, impairment of these functions in treated patients could increase the risk of infection and even cancer. The most common adverse reaction to etanercept is local inflammation at the injection site, although serious bacterial and mycobacterial infections have also been observed with TNF inhibitors.[85] Hence, these agents should be used with caution in patients with active infections. Before therapy with an anti-TNF agent is initiated, a skin test should be performed and a chest x-ray obtained to rule out tuberculosis; prophylactic treatment with isoniazid should be initiated if indicated. More intriguing is the induction of antinuclear and anti-DNA antibodies and, in a few cases, frank SLE in some RA patients treated with anti-TNF-α therapy. Long-term studies of larger numbers of patients are required to assess these problems, although very few serious side effects have been noted in patients treated for over 5 years with etanercept. However, demyelinating syndromes and aplastic anemia have been noted in a small number of patients receiving TNF inhibitors. These agents appear to exacerbate multiple sclerosis; this finding is possibly related to the protective role TNF-α may play in the central nervous system.[86]
Although no overall increase in malignancies has been observed, some concerns have been raised regarding an increased risk of lymphoma in patients receiving TNF inhibitors. However, this question is confounded by the fact that the prevalence of lymphoma is higher in patients with RA, compared with that in normal individuals, and it is unclear whether the use of TNF inhibitors further increases the risk of lymphoma. Another important consideration is whether the improved control of disease activity provided by TNF inhibitors diminishes mortality in RA overall, even if their use may be associated with a slight risk of certain malignancies.
IL-1 inhibitor. The natural inhibitor to IL-1, IL-1ra (anakinra), demonstrates modest anti-inflammatory activity in RA.[87] Anakinra also appears to have disease-modifying activity, evidenced by a decrease in radiographic progression. Anakinra is administered subcutaneously at a dose of 100 mg by daily injection, either alone or in combination with methotrexate.[88] The most common side effect is injection-site reaction, although an increased incidence of infections has also been reported. Use of anakinra in combination with TNF inhibitors may markedly increase infectious complications; therefore, such combinations should be avoided until further studies clarify the risks and benefits. Anakinra has been approved for use in the United States.
Other anticytokine therapies. Antibodies to the IL-6 receptor also may be effective in RA. Similarly, anti-B cell therapy with rituximab and blockade of T cell costimulation with CTLA4-Ig looked promising in phase II clinical trials. A preliminary study using IL-10 to treat RA did not show significant alterations in synovial histology, synovial cytokine production, or clinical disease activity.[89] Many other approaches are also under investigation, including the use of anti-IL-12 antibodies, IL-18 binding proteins, and inhibitors of specialized chemoattractant cytokines called chemokines.
Glucocorticoids
Glucocorticoids are some of the most potent anti-inflammatory agents available. When used systemically, they decrease joint swelling, pain, and morning stiffness and improve ability to function. Unfortunately, the dosages necessary to maintain such improvement are usually high enough to be associated with long-term side effects (e.g., osteoporosis, osteonecrosis, increased susceptibility to infection, cataracts, myopathy, and poor wound healing). Alternate-day therapy usually cannot be used to reduce these side effects, because RA patients are usually symptomatic on the off days. The conventional wisdom is that glucocorticoids neither alter the course of the disease nor affect the ultimate degree of damage to joints or other structures; however, some evidence indicates that low-dose prednisolone given early in RA can slow the rate of radiographic progression.[90] Although there is considerable difference of opinion regarding the most appropriate use of steroids in RA, they are typically employed as "bridge" therapy for severe disease while awaiting a therapeutic response from other second-line agents. Systemic glucocorticoids, however, even in these low dosages, are associated with accelerated bone loss. Estrogen replacement and supplemental calcium and vitamin D (given as calcitriol) can be given to postmenopausal women who require daily prednisone therapy, even in low doses.[91] Dual-energy x-ray absorptiometry (DEXA) scans should be used to monitor bone mineral density, and bisphosphonates should be used to treat or prevent osteoporosis in susceptible patients.
Intra-articular glucocorticoids are also useful in limited flares. Administration of such agents requires careful aseptic technique. The procedure involves injection of a local anesthetic agent (e.g., lidocaine) and an insoluble glucocorticoid preparation (e.g., triamcinolone hexacetonide, 20 to 40 mg) into a large joint; smaller amounts (5 to 10 mg) may be injected into small joints, bursae, and tendon sheaths. These local injections usually result in relief of pain and inflammation within days and do not often produce serious side effects. The risk of infection is probably about one in 10,000 procedures. The beneficial effects may last for weeks or months (on average, about 3 to 6 months), but repeated injections may result in increased cartilage destruction, osteonecrosis, and tendon rupture. Thus, intra-articular glucocorticoids are only occasionally useful in relieving inflammation in one or two joints that are particularly symptomatic.

Alkylating agents, particularly cyclophosphamide, and antimetabolites such as azathioprine have been used in patients with severe progressive disease who have not responded to the measures already described. These drugs decrease inflammation and possibly reduce the frequency of new joint erosions. Cyclophosphamide is also effective in controlling rheumatoid vasculitis in some patients. Hematologic toxicity and GI toxicity can be severe; hemorrhagic cystitis is a disturbing complication of oral cyclophosphamide therapy. Azathioprine is safer but has only modest efficacy. The additional potential hazard of inducing neoplasias and chromosomal abnormalities also restricts the usefulness of these agents.
Cyclosporine is a more focused immunosuppressive drug than azathioprine or cyclophosphamide because it targets T cells; it has been used extensively in allograft rejection. Hypertension and decreased creatinine clearance are common side effects, generally related to the cumulative dose. In RA, cyclosporine at a dosage of 2.5 to 5.0mg/kg/day is an alternative to cyclophosphamide or azathioprine in patients who need immunosuppressive therapy, provided patients are closely monitored for renal toxicity.[92] Despite its potent immunosuppressive effects, a minority of patients have a meaningful clinical response to cyclosporine.

In some studies, minocycline appeared to provide benefit for RA patients.[93] Its mechanism of action is unclear and may be related to the ability of tetracycline analogues to inhibit metalloproteinases. Current research into therapies for RA includes trials of recombinant products and humanized monoclonal antibodies. Some of these preparations showed promising results in early open studies, only to fail in controlled trials. This is especially true of antibodies directed against T cell markers (e.g., CD4).[94] Other novel therapies have had mixed success. Attempts to induce tolerance by oral administration of type II collagen or cartilage protein gp39 have not provided significant benefit. A diet supplemented with fish oils, which contain omega-3 fatty acids, reduces synthesis of inflammatory arachidonate metabolites and may be a useful adjuvant therapy for selected patients.[95]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hospitalization is occasionally helpful in the management of patients with RA, although this approach in an era of managed care and cost constraints is not feasible. Removing the patient from a stressful home environment and instituting a program of rest combined with physical therapy are of great value. Splinting inflamed joints may decrease synovitis.
Physical therapy has a role in the management of RA, although data supporting its ability to change outcome are lacking. Passive range-of-motion exercises help prevent contractures. Isometric exercises build up muscle strength without subjecting inflamed joints to excessive wear, and isotonic exercises further increase muscle strength and help preserve function. Most physical measures, such as whirlpools, heated wax, ultrasonography, and diathermy, make patients feel better during the procedure and perhaps for a short time afterward but offer no significant long-term functional, anti-inflammatory, or disease-modifying benefit; consequently, many patients eventually become disillusioned with them. It is important for patients to maintain an active life, and guidance from physical therapists for range-of-motion exercises and aerobic training is useful. Swimming or other water exercises are especially useful aerobic stresses that minimize the load on the lower extremities.

Indications for surgical intervention include intractable pain and impaired function. Eroded cartilage, ruptured ligaments, and progressive destruction of bone can lead to severe functional derangement that is amenable only to surgical correction. Besides helping restore function to weight-bearing joints, surgery may also restore function in severely deformed hands. In a joint such as the wrist, dorsal synovectomy may prevent extensor tendon ruptures. Although proliferative synovitis often recurs after synovectomy, it may take 1 or 2 years to return and may be less intense than it was initially. Surgery is also useful for removing frayed menisci and other loose bodies that interfere with joint function. In the hands and wrists, operations on periarticular structures (e.g., repair of capsules and replacement of tendons) may restore appearance and function; release of carpal tunnel compression usually relieves pressure on the median nerve. Arthroscopic surgery to remove cartilaginous fragments and to perform a partial synovectomy may be useful when a large, accessible joint (e.g., the knee) is involved with proliferative synovitis.
If gross deformity and joint destruction have occurred, more definitive procedures may be required. In some joints, such as the wrist and ankle, function may be improved by stabilizing the joint through fusion, albeit at the cost of loss of motion. For destroyed joints, total replacement may be necessary. Hip prostheses provide a stable, pain-free joint with a good range of motion in more than 90% of patients. Metal-to-plastic prostheses are also useful in reconstruction of knee, elbow, and shoulder joints. Joint replacement procedures involve a relatively high risk of thromboembolism, but serious infections are rare. Loosening of the components has been observed within several years in as many as 20% of patients.


from : ACP Medicine

 

Table 1. American Rheumatism Association Criteria for the Classification of Rheumatoid Arthritis

 

 

 

Table 2. Comparison of Various Antirheumatic Treatments

 

Ziekte van Bechterew

De ziekte van Bechterew is een reumatische aandoening. Bechterew is de naam van de arts die het ziektebeeld voor het eerst beschreven heeft. Een andere naam voor de ziekte is spondylitis ankylopoetica (SA).
De ziekte van Bechterew is een chronische aandoening waarbij vooral de gewrichten van het bekken en de wervelkolom ontstekingsreacties vertonen. Deze ontsteking veroorzaakt pijn en stijfheid en kan op den duur leiden tot een verstijving van de wervelkolom.

De ziekte van Bechterew komt relatief vaak voor, twee op de duizend Nederlanders lijden eraan. Waarschijnlijk spelen erfelijke factoren een rol, want in families waarin iemand de ziekte heeft, komt de aandoening twintig keer zo vaak voor. De ziekte komt minder voor bij vrouwen dan bij mannen en bij vrouwen verloopt de ziekte vaak iets milder.


OORZAKEN

Over de oorzaken van de ziekte van Bechterew is nog weinig zeker. Er is een mogelijk erfelijke factor aanwezig. Infecties in het lichaam, met name van de urinewegen en de darmen, zijn misschien ook een aanleiding tot het ontstaan van de ziekte. Bij 90 tot 95 procent van de mensen met Bechterew komt in het bloed de erfelijke factor HLA-B27 voor. Van de gehele bevolking heeft 8% deze factor. Deze factor zegt echter niet alles: van alle mensen met HLA-B27
heeft slechts 2% de ziekte van Bechterew. De bepaling van deze factor in het bloed heeft daarom alleen een meerwaarde als de klinische verschijnselen duiden op de ziekte van Bechterew.

VERSCHIJNSELEN

De bekendste verschijnselen van de ziekte van Bechterew zijn pijn en stijfheid laag in de rug. Ze komen vooral in de na-nacht en ochtend voor, of als u lang in dezelfde houding hebt gezeten. Beweging vermindert de klachten, maar in de loop van de dag kunnen ze door inspanning toch weer verergeren. Ook moeheid komt veel voor.

Bij de ziekte van Bechterew ontsteken de gewrichtjes in de wervelkolom.
Vaak treedt op den duur verstijving van de wervelkolom op. Nek, schouders, heupen en borstbeen kunnen ook pijnlijk worden. De eerste klachten openbaren zich op jonge leeftijd - gemiddeld rond het 25ste levensjaar.

De rugklachten hebben een bijzonder karakter. Meestal is de pijn eenzijdig, dan weer links dan weer rechts, en een beetje opzij van de rug.
Ook gaat de pijn gepaard met een stijf gevoel in de rug, vooral 's morgens bij het opstaan. Bij sommige mensen ontsteken niet alleen de gewrichten van de rug, maar ook die van het borstbeen. Daardoor kan de borstkas verstarren met een benauwd gevoel en pijn als gevolg.
Na verloop van enkele jaren is de verstijving van de wervelkolom zichtbaar op röntgenfoto’s als een bamboostok. Hier komt de naam bamboospine vandaan.

20 tot 30 procent van de mensen met Bechterew heeft soms last van een oogontsteking (iritis). Het oog is rood, pijnlijk, traant en kan geen licht verdragen. Vaak is het gezichtsvermogen een beetje wazig. De ontsteking leidt meestal niet tot schade aan het oog. De ontsteking kan een aantal keren terugkomen. Er kunnen ook ontstekingsverschijnselen in gewrichten van armen of benen ontstaan. De gewrichten kunnen daardoor zwellen en pijnlijk zijn. Deze ontstekingen gaan weer over en leiden meestal niet tot blijvende beschadigingen.

DIAGNOSE

Het stellen van de diagnose 'ziekte van Bechterew' is moeilijk. In het begin van de aandoening zijn op röntgenfoto's vaak geen afwijkingen te zien. De arts moet zich daarom baseren op lichamelijk onderzoek en op uw ziektegeschiedenis.

Bij het lichamelijk onderzoek kunnen afwijkingen gevonden worden: algemene stijfheid bij bewegingen van de rug en de borstkas en pijn onder in de rug bij het uitoefenen van druk op die plek.

De diagnose ziekte van Bechterew wordt waarschijnlijker als u nog jong bent, vooral 's ochtends rugpijn hebt die chronisch is en vermindert bij lichamelijke activiteit. Is uw bloedgroep HLA-B27-positief dan is de kans dat u de ziekte van Bechterew hebt nog groter.

BEHANDELING

Bij de behandeling van de ziekte van Bechterew zijn diverse hulpverleners betrokken. Bijna altijd is de reumatoloog de hoofdbehandelaar. Als het nodig is schakelt hij andere specialisten en hulpverleners in. Ook de huisarts kan en belangrijke rol spelen in de behandeling. Een oogarts
behandelt oogontstekingen. Een eventuele gewrichtsvervanging wordt uitgevoerd door een orthopedisch chirurg.

Verder heeft een fysiotherapeut een belangrijke rol, omdat deze u technieken aan kan leren om pijn en stijfheid te verminderen. Behandeling is vooral gericht op behoud van de functies van het dagelijkse leven (ADL). Ten slotte kan een ergotherapeut ingeschakeld worden voor adviezen over hulpmiddelen en het gebruik ervan. Daarnaast kan de ergotherapeut u vaardigheden aanleren om in het dagelijks leven, op uw werk en thuis zo zelfstandig mogelijk te functioneren.

De ziekte van Bechterew kan niet genezen worden, maar een goede behandeling kan het ziekteproces wel sterk vertragen en kan ervoor zorgen dat U de ADL-functies beter kunt blijven uitvoeren, waardoor het leven een stuk beter leefbaar is. Medicijnen zijn het belangrijkste middel om ontstekingen te remmen en de pijn te verminderen. Sommige medicijnen werken alleen in op de pijn, andere remmen ook ontstekingen.

In het PMC zijn er speciale oefengroepen voor patiënten met de ziekte van Bechterew.
Voor informatie : telefoon : 0165 559261
                            e-mail : info@pmc-roosendaal.nl

 

 

 
speekselklierzwelling

De ziekte van Sjögren of het Sjögren Syndroom (SS) is een ziekte waarbij de traan- en speekselklieren chronisch ontstoken raken. Hierdoor ontstaan klachten als droge ogen en een droge mond. Ook moeheid en gewrichtsklachten komen bij Sjögren veel voor. Het syndroom is genoemd naar de Zweedse oogarts Henrik Sjögren, die de ziekte voor het eerst beschreven heeft.
Het syndroom van Sjögren is een veel voorkomende ziekte, die voorkomt bij 1 op 100 á 500 personen in de bevolking. Dit betreft 10 maal vaker vrouwen dan mannen. Dit betekent dat het syndroom van Sjögren voorkomt bij 1 op 55-275 vrouwen en bij 1 op 500-2500 mannen. Zoals met de meeste auto-immuunziekten het geval is, gaat de ziekte niet meer weg en is dus chronisch. De ziekte kan op vrijwel elke leeftijd beginnen maar is bij kinderen zeldzaam. De diagnose wordt het vaakst gesteld bij vrouwen in de menopause tussen de 40 en 60 jaar. De ziekte komt overal ter wereld voor, ongeacht huidskleur of sociale omstandigheden.

Bij het syndroom van Sjögren kunnen meerdere klachten tegelijkertijd voorkomen. Daarom is er niet één test voorhanden om de diagnose te stellen, maar gebeurt dit door gegevens uit verschillende onderzoeken te combineren. Allereerst zal de arts u allerlei vragen stellen om uw klachten in kaart te brengen. De klachten zijn meestal een droge mond, droge ogen of gewrichtsklachten. Vervolgens zal de arts ogen en mond onderzoeken om vast te stellen of er ontstoken klieren zijn. Ook zal er bloedonderzoek plaatsvinden.
Sjögren kan alléén voorkomen en heet dan Primair Sjögren Syndroom. Het kan ook voorkomen in het kader van andere auto-immuunziekte en wordt dan Secundair Sjögren Syndroom genoemd.

Primair Sjögren
Bij primair Sjögren zijn de eerste klachten meestal droge ogen of droge mond. Deze kunnen storend zijn: droge ogen geven vaak het gevoel van zand in de ogen. `s Ochtends kunnen de ogen ook plakken, of ontstaat er een troebel zicht ten gevolge van een vliesje op het oog(uitgedroogde tranen). Soms komen wondjes op het oog voor ten gevolge van onvoldoende bevochtiging. Een droge mond is heel storend vooral bij het eten en spreken. De patiënt moet dan voortdurend drinken om het eten te kunnen doorslikken.

Secundair Sjögren
Het secundair SS zal dikwijls ontdekt worden nadat de andere diagnose gesteld is , bijvoorbeeld van lupus, R.A. ,enz. Ook bepaalde laboratoriumafwijkingen kunnen wijzen op het bestaan van secundair Sjögren zonder dat de patiënt er last van heeft:. Bijvoorbeeld: verhoogde antistofaanmaak, aanmaak van auto-antistoffen, verlaagd aantal witte bloedlichaampjes, reumafactor.
Voor de meeste mensen met het syndroom van Sjögren zijn de belangrijkste klachten:
· Oogklachten door te weinig en/of afwijkend traanvocht
De oogklachten zijn meestal jeukende en branderige ogen, het gevoel alsof er zand in de ogen zit. Deze klachten kunnen verergeren door een droge of rokerige omgeving en door fel licht.
· Mondklachten door te weinig en/of afwijkend speeksel
De klachten bestaan uit een droge mond waarvoor men vaak 's nachts water drinkt en het niet kunnen eten van droog voedsel zonder daarbij te drinken. Het spreken kan moeilijk gaan. De slijmvliezen in de mond kunnen een branderig gevoel geven en schimmelinfecties in de mond zijn niet zeldzaam.
· Gewrichtspijn en/of gewrichtsontsteking
Ongeveer 80% van de mensen met het syndroom van Sjögren heeft klachten van pijnlijke en/of ontstoken gewrichten. Over het algemeen leidt dit niet tot misvormingen van de gewrichten zoals bij reuma.
· Snelle vermoeibaarheid
Ongeveer 80% van de mensen met het syndroom van Sjögren is zeer snel of altijd moe. Dit kan zulke ernstige vormen aannemen dat men geen normaal leven kan leiden en volledig arbeidsongeschikt is. De moeheid kan soms plotseling zonder herkenbare aanleiding verergeren.
· Grieperig gevoel
Veel mensen voelen zich vaak ziek, alsof men griep heeft. Ook de lichaamstemperatuur kan hierbij verhoogd zijn.
Hoe kom je aan het syndroom van Sjögren?

Het is niet bekend waarom bepaalde mensen het syndroom van Sjögren krijgen. Erfelijke eigenschappen spelen zeker een rol, maar welke dit zijn is niet bekend. Naast erfelijke eigenschappen zijn ook andere invloeden van doorslaggevende betekenis. Welke dit zijn is evenmin bekend, maar vaak wordt in dit verband gedacht aan virusinfecties. Het syndroom van Sjögren is dus niet een echte erfelijke ziekte en niet een infectieziekte. Men kan niet iets doen of nalaten om te voorkomen dat men de ziekte krijgt.

Behandeling

De ziekte is niet te genezen, maar kan wel behandeld worden om de klachten te verlichten. In het algemeen zijn oogklachten goed te behandelen met kunsttranen. Er zijn verschillende soorten kunsttranen, die variëren van een waterachtige vloeistof tot een dikke zalf. Het probleem van de droge mond is moeilijker oplosbaar. Niet te scherp gekruid of zout eten, veel drinken en gebruik van kunstspeeksel.
Bij een droge vagina moet eerst een eventuele infecties (een bacterie of schimmel) worden behandeld. Bestaan de klachten daarna nog steeds, dan kunt u middelen gebruiken die de vagina vochtig maken. Ook voor de inwendige organen geldt dat voldoende drinken belangrijk is. In geval van ontstekingen kan een NSAID (ontstekingsremmer) of DMARD (anti reumaticum)worden voorgeschreven. Tot behoud en/of verbetering van het algeheel functioneren kan een actief oefen- of trainingsprogramma een belangrijke optie zijn.

Voor informatie over specifieke oefengroepen voor mensen met reumatische klachten : Hoppenbrouwers PMC te Roosendaal, telefoon : 0165 559261.

Vaak zie je bij de Ziekte van Reiter schilferachtige rode vlekken die lijken op psoriasis

De Ziekte van Reiter, ook wel Syndroom van Reiter genoemd, behoort tot de groep van reumatische aandoeningen en komt het meest voor bij blanke mannen tussen de 20 en 40 jaar. Maar ook ouderen en kinderen kunnen de ziekte krijgen. Bij mannen komt het 5 keer zo vaak voor dan bij vrouwen.

De aandoening wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van 3 belangrijke symptomen, n.l.
1. urinewegontsteking
2. oogontststeking
3. gewrichtsontsteking

Ad.1. urinewegontsteking: het eerste verschijnsel van de ziekte is meestal een ontsteking van de urineweg (uretritis) dat gekenmerkt wordt door een branderig en pijnlijk gevoel bij plassen en het moeilijk kunnen ophouden van de plas. Bij vrouwen zijn deze verschijnselen meestal minder duidelijk dan bij mannen.

Ad.2. oogontsteking: het betreft een ontsteking van de oogslijmvliezen ( conjunctivitis), dus het rood rondom de ogen. Deze worden roder dan normaal en het gaat vaak gepaard met meer traanvocht. Pijnlijk hoeft dit niet te zijn, maar het geeft meestal een vervelend gevoel.

Ad.3. gewrichtsontsteking: De gewrichtsontstekingen treden vooral op in rug, heupen,knieën en enkelgewrichten. De gewrichten doen pijn en zwellen op. De huid rondom het gewricht wordt rood en voelt warm aan. De ontsteking is een reactie op een ontsteking elders in het lichaam en treedt enkele dagen of weken na die ontsteking op. In de gewrichten zelf worden geen bacteriën aangetroffen.

Soms gaat de aandoening gepaard met kleine zweertjes in de mond en op de huid en penis en soms zijn er schilferachtige rode plekken die op psoriasis lijken.

De oorzaak voor het ontstaan van de Ziekte van Reiter is niet bekend. Het is geen erfelijke aandoening, maar een verhoogde hoeveelheid van de stof HLA-B27 (dat bij de Ziekte van Bechterew ook aanwezig is) kan duiden op een vergrootte kans om het te krijgen. De ziekte ontstaat meestal na een bacteriële infectie van de darmen of geslachtsorganen, maar het zijn maar weinig mensen, die deze infecties hebben gehad, die ook de Ziekte van Reiter gaan ontwikkelen.

Diagnose:

Het stellen van de diagnose is niet gemakkelijk en berust vooral op klinisch onderzoek, waarbij de 3 belangrijkste symptomen aanwezig moeten zijn. De aanwezigheid van de HLA-B27 factor in het bloed kan de diagnose niet stellen , maar kan het vermoeden wel verhogen.
Verloop van de aandoening:
Meestal verdwijnt de ziekte vanzelf na enkele weken of maanden. Soms echter komt het na verloop van tijd terug om in sommige gevallen chronisch te worden.

Er bestaat geen geneesmiddel voor de Ziekte van Reiter, maar meestal zullen de infecties behandeld worden met een antibioticum. Voor de gewrichtsontstekingen kan een ontstekingsremmer (NSAID) worden gegeven. Voor de oogontsteking kunnen oogdruppels worden voorgeschreven.
De ziekte is voor het eerst beschreven door Dr. Hans Reiter tijdens de eerste wereldoorlog. Vanwege de slechte hygiënische omstandigheden kwam de aandoening veel bij soldaten voor en werd in die tijd ook “soldatenziekte” genoemd. Tegenwoordig gebruikt men steeds meer de naam “reactieve artritis”.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Samenvatting rapport 'Chronisch Zieken en Bewegen: een quickscan'.


Verantwoord bewegen kan het beloop van een aantal chronische aandoeningen gunstig beïnvloeden, en daarmee de kwaliteit van leven. Algemeen wordt aangenomen dat chronisch zieken weinig bewegen en dat bewegingsstimulering van deze groep aanzienlijke gezondheidswinst kan opleveren. Echter, om gerichter beleid te kunnen voeren inzake bewegingsstimulering bestond vanuit het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en verscheidene belangenorganisatie, vertegenwoordigd in de regiegroep Sport en Bewegen voor Mensen met Chronische Aandoeningen (SBMCA), de behoefte meer inzicht te krijgen in en differentiatie van de totale doelgroep chronisch zieken met betrekking tot het huidige beweeggedrag.
In opdracht van de regiegroep SBMCA is derhalve door TNO Preventie en Gezondheid een quick scan uitgevoerd van bestaande gegevensbronnen om te bekijken of het mogelijk is om in de groep chronisch zieken een differentiatie aan te kunnen brengen naar leeftijd, aard en mate van lichamelijke beperking, en andere factoren die mogelijk een rol spelen bij hun beweeggedrag.
In Nederland komen naar schatting tussen de 1,5 miljoen en 4,5 miljoen volwassenen voor met één of meerdere chronische aandoeningen. De top 5 van de meest prevalente chronische aandoeningen is knie- en heupartrose, gehoorstoornissen, coronaire hartziekten, astma en gezichtsstoornissen. Artrose en coronaire hartziekten dragen ook bij aan de hoogste prevalentie motorische beperkingen en het meeste verlies aan kwaliteit van leven. Als gevolg van bevolkingsgroei en vergrijzing wordt in Nederland in de komende 20 jaar een toename van 25-55% van het huidige aantal chronisch zieken verwacht, waarbij ook etniciteit een rol speelt. Belangrijke diagnosegroepen waarvan de incidentie en prevalentie in de toekomst met tenminste 25% zullen stijgen zijn artrose, coronaire hartziekten en gezichtsstoornissen. Het vóórkomen van astma daarentegen zal in mindere mate stijgen en heeft met name een grote impact op de kwaliteit van leven bij kinderen en adolescenten. Andere chronische aandoeningen die weliswaar nu niet in de top 5 vermeld staan van de meest voorkomende chronische aandoeningen, maar die gepaard gaan met ernstige motorische beperkingen en die in de toekomst sterk zullen toenemen in omvang zijn: hartfalen, beroerte, en chronische gewrichtsontstekingen.
In alle leeftijdsgroepen blijken mensen met een chronische aandoeningen lichamelijk minder actief te zijn dan mensen in de algemene bevolking. Indien chronisch zieken sportief actief zijn, is dit voornamelijk door te zwemmen, fietsen of wandelen. Belangrijke risicogroepen voor bewegingsarmoede zijn de totale groep astma/COPD, de totale groep hart- en vaatziekten, vrouwen met artrose en andere aandoeningen van het bewegingsstelsel, mannen van middelbare leeftijd met neurologische aandoeningen, en oudere vrouwen met kanker en diabetes mellitus. In het algemeen blijken oudere vrouwen met chronische aandoeningen een belangrijke risicogroep voor totale inactiviteit.
Belangrijke determinanten voor de mate van lichamelijke activiteit zijn ziektespecifieke determinanten zoals het aantal chronische aandoeningen, het langzaam verslechteren van de gezondheidstoestand, pijn, zichtbare lichamelijke beperkingen, beperkingen in het sociaal functioneren, beperkingen in het mentaal functioneren, vermoeidheid, onder controle van een arts en het zelf controle uit kunnen oefenen op de gezondheid; beweeggedrag als sportverleden en plezierige herinneringen en goede ervaringen met sporten in het verleden, ervaren moeite, intensiteit, en de eigen controle over de training; sociale steun van familie, vrienden en professionele steun van een arts of (para-)medische professional; en tot slot de fysieke omgeving zoals toegankelijkheid van faciliteiten en beschikbaarheid van materialen om thuis te kunnen bewegen.
Deze quick scan geeft inzicht in de omvang en determinanten van bewegingsarmoede bij een aantal veel voorkomende chronische aandoeningen. Hoewel de gegevens bij kunnen dragen aan het gericht stimuleren van bewegingsactiviteiten van specifieke diagnosegroepen met een hoog risico op bewegingsarmoede, zijn de tot nu toe beschikbare gegevens niet toereikend voor het ontwikkelen van profielen van groepen van chronisch zieken voor een adequate afstemming tussen vraag en aanbod.
De quick scan geeft evens inzicht in belangrijke hiaten in de kennis over chronisch zieken en bewegen. Zo blijkt er nauwelijks inzicht in de mate van bewegingsarmoede bij chronische aandoeningen die relatief weinig voorkomen, zoals het chronische vermoeidheidssyndroom en fibromyalgie. Ook is er op basis van de tot nu toe beschikbare gegevens weinig tot geen inzicht in de omvang van de groep mensen met een chronische aandoening die deelnemen aan reguliere activiteiten, aan aangepaste activiteiten, en therapeutische bewegingsactiviteiten (individuele dan wel groepstherapie). Om de informatievoorziening omtrent beweeggedrag van chronisch zieken te verbeteren zou er meer en beter geregistreerd dienen te worden, met name op het terrein van de relatief minder voorkomende aandoeningen en type aanbod van bewegingsactiviteiten.
Tot slot, de resultaten van deze quick scan vormen een belangrijke basis bij het formuleren van zowel onderzoek als beleid ten aanzien van bewegingsstimulering van chronisch zieken. Voor het formuleren van profielen wordt aanbevolen om deskundigen te betrekken en op basis van consensus een betere afstemming tussen vraag en aanbod van bewegingsactiviteiten te bereiken.
Voor verdere informatie: http://www.tno.nl

 

 

 

 

 

“In tien jaar tijd is de aanpak van reuma verschoven van een achterhoedegevecht naar een steeds vroegere behandeling en nu zijn we als het ware al opgerukt naar het schemergebied van de preventie”, aldus prof.dr. Ben Dijkmans, hoofd van de afdeling reumatologie van het VU medisch centrum. Hij zoekt samen met dr. Irene van der Horst-Bruinsma, chef de policlinique, en dr. Dirkjan van Schaardenburg van het Jan van Breemen Instituut naar mogelijkheden om reumatoïde artritis te voorkómen.



Het betreffende artikel meldt dat door middel van bloedonderzoek lang van te voren ( dus op een moment dat er nog helemaal geen klachten zijn) te voorspellen is , dat iemand grote kans heeft om reuma te krijgen.
Nu dit bekend is , is het misschien ook mogelijk om in een heel vroeg stadium de reuma te voorkomen.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Intensieve oefentherapie is in meer dan één opzicht goed voor mensen met reumatoïde artritis. Na twee jaar twee keer per week een pittig programma te hebben gevolgd, bleken patiënten in spierkracht, conditie en dagelijks functioneren een duidelijke voorsprong te hebben op een controlegroep, zo blijkt uit het RAPIT-onderzoek. Meestal zonder dat hun gewrichten daaronder leden.
Twee jaar lang namen honderdvijftig patiënten met reumatoïde artritis (RA) in Leiden, Amsterdam en Den Haag deel aan een intensief oefenprogramma. Dat gebeurde in het kader van het onderzoeksproject RAPIT (reumatoïde artritis patiënten in training). Aan het begin van het onderzoek werden driehonderd patiënten door loting verdeeld over een oefengroep en een controlegroep. Bij beide groepen werden regelmatig metingen verricht. Van de deelnemers aan het oefenprogramma hield het overgrote deel het goed vol.
Rust houden en voorzichtig aan doen: dat was vroeger het advies van reumatologen aan hun patiënten. Waarom eigenlijk? “Daar was nooit wetenschappelijk onderzoek naar gedaan, het was meer met het gezond verstand beredeneerd”, zegt Zuzana de Jong, reumatologe en een van de onderzoekers van RAPIT. “Men dacht waarschijnlijk dat de druk die door de belasting in het gewricht zou ontstaan, schadelijk zou zijn.” Haar mede-onderzoeker Marten Munneke, fysiotherapeut/bewegingswetenschapper in het LUMC, vult aan: “Bij RA-patiënten met halfzijdige verlammingen kun je zien dat er aan de verlamde kant minder ontstekingsactiviteit is. Dat zal wel bijgedragen hebben tot het idee dat rust beter is.”

Belast bewegen
De laatste jaren denken reumatologen er toch iets anders over. Bewegen is gezond voor iedereen en er is geen reden waarom dat niet voor RA-patiënten zou gelden. Met het RAPIT-project, uitgevoerd in het LUMC, Ziekenhuis Leijenburg, het Amsterdamse Jan van Breemeninstituut en het ziekenhuis van de Vrije Universiteit, is voor het eerst de effectiviteit van langdurig intensief en belast oefenen door RA-patiënten onderzocht, gerandomiseerd en gecontroleerd.
De onderzoekers formuleerden een aantal specifieke vragen. Houden RA-patiënten zo’n programma vol en hebben ze er baat bij? Neemt bijvoorbeeld de botdichtheid toe? Anderzijds: is het niet schadelijk? Wordt de ziekte niet actiever, gaan de gewrichten niet extra achteruit? Met name over het effect van belast bewegen op de botdichtheid bestond onzekerheid. Voor gezonde mensen geldt: de botmassa neemt toe bij intensief belast bewegen waardoor de kans op botbreuken afneemt. Of dit ook geldt voor patiënten die meer kans hebben op botontkalking is een belangrijke vraag.
Op hometrainers en in een oefencircuit werkten de deelnemers aan hun uithoudingsvermogen, spierkracht en lenigheid. Gezamenlijk sporten stond ook op het programma en viel erg in de smaak bij de patiënten. De Jong: “Mensen stimuleren elkaar, dat geldt voor reumapatiënten evengoed als voor gezonde mensen. In ons dichtbevolkte land is het trainen in groepen ook goed mogelijk. In Finland bijvoorbeeld is dat veel moeilijker.
Daar is een soortgelijk onderzoek gedaan, maar dan met thuis oefenende patiënten. De uitkomsten daarvan waren minder positief op bepaalde punten. Ik denk dat in je eentje oefenen toch niet zo goed werkt.”

Geen sportschool
Met het oefenprogramma werden de deelnemers niet klaargestoomd voor de sportschool, benadrukken beide onderzoekers. Munneke: “De patiënten trainden met elkaar. Het is dan heel prettig om van elkaar te weten en te begrijpen dat je een beperking hebt en dat het de ene dag beter gaat dan de andere. Als je samen met anderen bezig bent in een fitness-club, heb je als RA-patiënt gauw het gevoel dat je niet mee kunt komen.” Een trainingsgroep in Den Haag had een of twee keer bezoek van niet-patiënten, door een fout van de verhuurder van de ruimte. Dat werd niet gewaardeerd, vertelt De Jong. “Overigens was het RAPIT-oefenprogramma minstens even intensief als menig programma in reguliere sportscholen”, benadrukt Munneke.
Getraind werden vooral vaardigheden die je in het dagelijks leven nodig hebt. Trappen lopen, kistjes dragen, trekken, duwen. Munneke: “Een van onze bevindingen is dat de deelnemers na twee jaar duidelijk vooruit waren gegaan in hun dagelijkse activiteiten. We hebben dat gemeten met een vragenlijst waarop open vragen staan, zoals: welke activiteiten vormen voor u een probleem? Als dat was: traplopen, dan vroegen we regelmatig opnieuw hoe het met het traplopen ging. En niet standaardvragen als ‘kunt u een potje opendraaien’, als dat helemaal niet als beperking werd ervaren.”

Spierkracht en conditie
Vooruitgang in vaardigheden was niet het enige positieve effect van het oefenprogramma. Ook in spierkracht en conditie scoorden de RAPIT-deelnemers duidelijk hoger dan de controlegroep. Aan de andere kant was bij meting van het aantal gezwollen en pijnlijke gewrichten geen toename van ziekte-activiteit te bespeuren. Röntgenfoto’s wezen uit dat de sporters aan hun kleine gewrichten niet meer gewrichtsschade ontwikkelden dan de controlegroep. De Jong: “Je moet wel bedenken dat de gewrichtsschade altijd toeneemt in de loop van de jaren. Ons ging het erom, of het sneller gaat als je het gewricht belast met oefeningen.”
Bij de grote gewrichten, knie en heup bijvoorbeeld, lag dat iets anders. Bij tien procent van de oefengroep nam de schade aan de grote gewrichten in geringe mate meer toe dan bij de controlegroep. Dat bleek vooral het geval bij de patiënten die al veel schade aan de grote gewrichten hadden. “We weten nog niet of deze uitkomst klinisch relevant is”, zegt De Jong. Patiënten met veel schade aan grote gewrichten zouden een aangepast trainingsprogramma moeten krijgen, vinden de onderzoekers.

Botdichtheid neemt toe
Dat door het intensieve oefenprogramma ook de botdichtheid van de deelnemers verbeterde, was een belangrijk gegeven. Het verschijnsel was eerder geconstateerd bij gezonde mensen maar slechts één keer eerder bij RA-patiënten onderzocht. De Jong: “Bij het onderzoek in Finland dat ik noemde, was geen vooruitgang op dat punt geconstateerd. Wij konden in elk geval voor de heupen een duidelijke verbetering vaststellen. Een gebroken heup is een belangrijke oorzaak van invaliditeit en sterfte, ook onder oudere RA-patiënten.”
Al hield het overgrote deel vol, er waren ook uitvallers in de oefengroepen. Die zijn in eerste instantie in de analyse meegenomen alsof ze geoefend hadden. Als in een volgende analyse de uitvallers niet meegerekend worden, zullen de resultaten wellicht nog gunstiger uitvallen leggen de onderzoekers uit. Ook een mogelijke vertekening door de bereidheid tot deelnemen aan het onderzoek, werd onderzocht. De Jong en Munneke vergeleken de hele onderzoeksgroep, dus oefenende en niet oefenende deelnemers met patiënten van dezelfde ziekenhuizen, die wel waren aangeschreven maar zich niet hadden opgegeven. Het enige verschil bleek te liggen in de ideeën over mogelijke effecten van oefentherapie. Mensen die niet deelnamen bleker er vaak niet veel heil van te verwachten.

Ziekteverzuim
Hoe overtuigend de resultaten er ook uitzien, de weg naar ‘intensieve groepsoefentherapie voor RA-patiënten in het ziekenfonds’ is nog lang. Binnen het LUMC is econoom Wilbert van der Hout nog bezig met een kosteneffectonderzoek. Daarin komt bijvoorbeeld het verband met ziekteverzuim aan de orde. Munneke: “We hebben nu een duidelijk beeld van de haalbaarheid en de effecten van groepsoefenprogramma’s en de behoefte eraan. In december brengen we rapport uit aan de financier van het onderzoek: het College voor Zorgverzekeringen. Dan moeten patiëntenverenigingen en verzekeraars samen gaan vaststellen hoe en tegen welke voorwaarden we oefenprogramma’s in groepsverband kunnen invoeren in Nederland.”
Het LUMC stelde de oefengroepen die hier trainden in de gelegenheid om door te gaan. De meesten doen dat nog steeds tenminste eens per week. “We voelden ons verplicht om zoiets te doen”, vertelt Munneke. “Het LUMC betaalt dit voor één jaar. Voor de groepen in Amsterdam geldt hetzelfde. En in Purmerend is een groep doorgegaan met financiering door de regionale zorgverzekeraar.”
Intussen staan de onderzoekers, die volgend jaar samen op het onderwerp zullen promoveren, voor de taak de resultaten te vertalen naar de klinische praktijk. De Jong: “Nu blijkt dat de meeste RA-patiënten meer kunnen dan ze dachten. Als patiënten de vraag stellen of ze een intensief oefenprogramma mogen volgen, kunnen reumatologen in de meeste gevallen een positief antwoord geven. Er is alleen een kleine groep die extra advies moet krijgen hoe te oefenen. Alles bij elkaar is dat toch winst!”

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Uit onderzoek van promovendus Wieb Patberg blijkt dat koude droge lucht goed is voor reumapatiënten. Uit zijn onderzoek blijkt dat vooral de luchtvochtigheid vlak bij de huid van belang is. Daarom hebben reumapatiënten juist in de warmste zomermaanden de meeste pijnklachten.


Patberg, die zelf reumatoïde artritis heeft, deed de metingen voor een groot deel aan zijn eigen lichaam. Sinds 1983 houdt hij zijn gewrichtspijnscores bij, later ook de bloedbezinking (een maat voor de gewrichtsontsteking) en de hoeveelheid reumafactor in het bloed. Met deze unieke dataset kan hij nieuwe verbanden leggen tussen reuma en lokale weersomstandigheden als temperatuur en luchtvochtigheid. Een onderzoek onder 88 patiënten met reumatoïde artritis bevestigt zijn bevindingen.

Het vergelijkend onderzoek laat zien dat reumapatiënten aan het einde van de zomer de meeste pijnklachten hebben. In de wintermaanden januari en februari is de gewrichtspijn het minst. Volgens Patberg komt dat vooral door het vochtgehalte in de lucht. De relatieve vochtigheid is weliswaar het hoogst in de winter, maar omdat warme lucht veel meer vocht kan bevatten, zit er 's zomers toch veel meer water in de lucht. "Dat koud vochtig weer slecht zou zijn bij reuma klopt dus niet helemaal", aldus de promovendus. "De stelling 'droog is goed, ook al is het koud; nat is slecht, ook al is het warm' is meer van toepassing."

Door kleding, verblijf binnenshuis of airconditioning verschilt het microklimaat aan de huid vaak van het meteorologische weer. Dat verklaart volgens Patberg waarom verschillende onderzoeken soms tot tegengestelde conclusies komen. In zijn proefschrift weet hij deze tegenstrijdigheden terug te voeren op plaatselijke omstandigheden. Zo zou een Australisch onderzoek uitwijzen dat de gewrichtspijn in de loop van de zomer juist afneemt. "Dat is minder verrassend dan op het eerste gezicht lijkt", zegt de promovendus. "In de warmste tijd van het jaar gebruiken veel Australiërs ventilatoren en airconditioning. Daardoor is de vochtigheid vlak bij de huid zelfs lager dan in de winter."

Patberg raadt reumapatiënten aan meer tijd buitenshuis door te brengen, bij voorkeur zonder jas. Bij hemzelf werden de gewrichtsklachten minder als hij langer dan 2,5 uur per dag buiten was. "Over het algemeen is het buiten kouder en droger dan in huis. Door minder kleding te dragen neemt de ventilatie aan de huid bovendien toe, waardoor de luchtvochtigheid daar nog verder daalt." Daarnaast geeft hij het advies om ’s nachts het slaapkamerraam open te houden en geen pyjama aan te trekken.

Patberg promoveerde aan de Rijksuniversiteit Groningen.

Bron: MedNet/RuG

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Chronische pijn veroorzaakt door artritis (gewrichtsontsteking) kan beter en veiliger worden behandeld met goedkope pijnstillers dan met de nieuwe en duurdere ontstekingsremmers. Dat blijkt uit Australisch onderzoek.

Ontsteking
Artritis is een ziekte die gepaard gaat met een pijnlijke ontsteking in de gewrichten. De gewrichten van bijvoorbeeld handen, polsen, enkels of voeten voelen pijnlijk aan, ook zonder ze te bewegen of te belasten. Ook raken ze stijf en opgezwollen. Vooral 's ochtends is de stijfheid erg en kan het enkele uren duren voordat er weer normaal kan worden gefunctioneerd. Door de ontsteking voelt het gewricht soms warm aan. Bij gewrichtsklachten wordt geadviseerd in beweging te blijven, zodat het gewricht niet 'vast' gaat zitten.
Soms is bewegen juist door de pijn niet meer mogelijk. Dan is het nodig om een pijnstiller te slikken. Om de ontsteking te remmen en de pijn te minderen, worden ibuprofen en aspirine voorgeschreven. Deze medicijnen worden ook NSAID's genoemd. NSAID is de afkorting voor Non-Steroidal Anti-inflammatory Drugs, ofwel ontstekingsremmers. Deze middelen werken snel en voor een korte tijd. De reumatoloog kan ook een andere ontstekingsremmer geven om beschadiging van gewrichten uit te stellen of te voorkomen.

Paracetamol
De universiteit van Queensland onderzocht gedurende drie jaar 188 mensen met artritis. Tweederde van hen vond paracetamol beter werken dan ibuprofen, aspirine of de nieuwere ontstekingsremmers zoals Celebrex. Hoogleraar Michael Yelland van de universiteit zei dat 90 procent van de patiënten uit het onderzoek niet wist welk middel hij of zij gebruikte. "Wij ontdekten dat bij tweederde van de patiënten paracetamol net zo goed of effectiever was dan ontstekingsremmers tegen de pijn en de stijfheid", zei Yelland. Hij voegde eraan toe dat aspirine en middelen die ibuprofen bevatten, ernstige maagproblemen kunnen veroorzaken.

Bron: American Journal of Therapeutics, ANP

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Er was nog weinig bekend over de effecten van langdurige en intensieve oefentherapie bij patiënten met RA. In het LUMC ( Leids Universitair Medisch Centrum ) is een onderzoek afgerond naar de effectiviteit van een oefenprogramma onder de naam RAPIT ( Reumatoïde Artitis Patiënten In Training ). Het betreft een RCT dat is uitgevoerd in drie Nederlandse Reumacentra onder 309 patiënten met RA. Deze patiënten kregen óf het RAPIT-programma óf werden behandeld met conservatieve fysiotherapie.
Resultaten: Na 2 jaar bleek dat de patiënten die het RAPIT-programma volgden een beduidend grotere vooruitgang in functie vertoonden dan de patiënten die reguliere fysiotherapie kregen.Er bleek röntgenologisch ook geen toegenomen beschadiging van de grote gewrichten,mits er voor aanvang van het onderzoek nog geen beschadiging aanwezig was.Intensief oefenen verergert de RA niet.

Conclusie: Een langdurig,intensief oefenprogramma volgens het RAPIT-concept is effectiever dan conservatieve fysiotherapie bij patiënten met RA.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

De Amsterdamse reumatoloog professor Ben Dijkmans van het VU medisch centrum, tevens verbonden aan het Slotervaart ziekenhuis en het Jan van Breemen Instituut, heeft onlangs een vier jaar durend onderzoek afgesloten naar het ontstaan van ontstekingsreuma (reumatoïde artritis). Dit onderzoek heeft uitgewezen dat op grond van bloedkenmerken met een redelijke kans voorspeld kan worden of iemand reuma krijgt. Voor zijn onderzoek maakte Dijkmans in 1999 gebruik van duizenden bloedmonsters uit de vrieskelders van de bloedbank Amsterdam. Dijkmans noemt die bloedrestjes ‘een schatkist voor wetenschappelijk onderzoek naar reuma’. “Het onderzoek levert opzienbarend en hoopgevend nieuws op voor toekomstige reumapatiënten,” aldus Dijkmans. “Dit betekent namelijk dat de ziekte in de in de toekomst wellicht deels kan worden voorkomen.”

Er zijn vele vormen van reuma. Reumatoïde artritis is een van de meest voorkomende vormen. Dit is een auto-immuunziekte, dat wil zeggen dat het afweersysteem, bedoeld om indringers van buiten (bijvoorbeeld virussen) tegen te houden, zich keert tegen eigen lichaamscellen. Gewrichten gaan ontsteken met uiterst pijnlijke gevolgen. Voor de behandeling zijn vaak zware medicijnen nodig.
In Nederland lijden circa 160.000 mensen aan reumatoïde artritis. Elk jaar komen er duizenden bij. Vroege diagnostiek en snelle behandeling zijn voor hen essentieel. Zo kan blijvende beschadiging van gewrichten grotendeels worden voorkomen. Hoe vroeger je begint, des te minder pijnlijk de gevolgen. Voor toekomstige patiënten, die nu nog nergens last van hebben maar die kans hebben op reuma, biedt het onderzoeksnieuws vanuit het VU medische centrum grote mogelijkheden. Want wellicht kunnen ze de ziekte voor zijn door preventief medicijnen te gebruiken.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

citruline

 

 

Met afweerremmers kunnen veel reumapatiënten hun ziekte aardig beteugelen, maar ze krijgen er ook meer infecties door. Volgens recent inzicht begint reuma misschien als een soort allergie. En dat biedt hoop op een therapie die écht geneest.
Pijnlijk opgezette vingers en tenen, dikke knieën, stekende pezen; wie vijftien jaar geleden met deze verschijnselen werd geconfronteerd, kon zijn verdere lot al min of meer uittekenen. Ochtendstijfheid en verstarring zouden het lichaam steeds meer beheersen. De handen zouden kromtrekken en de gewrichten vergroeien. Uiteindelijk zouden velen niet of nauwelijks meer op hun benen kunnen staan.
Tegen deze ernstigste vorm van gewrichtsreuma, reumatoïde artritis, konden artsen tot laat in de twintigste eeuw maar weinig uitrichten. Pijnbestrijding, dat wel. Soms lukte het ook om de ziekte iets te temperen, bijvoorbeeld met goud-injecties of zware ontstekingsremmers. ,,Maar door de bank genomen waren de mogelijkheden zeer beperkt'', zegt dr. Paul Peter Tak, hoogleraar reumatologie in het AMC in Amsterdam. ,,Begin jaren negentig zaten onze wachtkamers nog vol met mensen in rolstoelen. Dat heeft me destijds erg getroffen.''
De grote omwenteling kwam zo'n tien jaar geleden. Artsen ontdekten toen dat het loonde om zo vroeg mogelijk met de behandeling te beginnen. Tot dan toe lieten ze de zware ontstekingsremmers vanwege de bijwerkingen -waaronder leverschade en een verstoorde bloedaanmaak- liefst tot het laatst op de plank liggen, in de hoop dat patiënten het nog lang met pijnstillers konden uitzingen. Maar ondertussen schreed de ziekte voort: de gewrichten werden strammer en de handicaps ernstiger.
Ongeveer tegelijk met het inzicht van de vroege behandeling verscheen er een nieuwe groep medicijnen op het toneel: de biologicals. Dit zijn middelen die niet door een chemische fabriek worden gemaakt, maar door genetisch veranderde bacteriën. Bij het merendeel van de patiënten met reumatoïde artritis verlichten ze de klachten aanzienlijk; de gelukkigen zien hun pijnlijke zwellingen slinken. Bovendien schrijdt hun ziekte niet of nauwelijks meer voort, zodat de gewrichten niet verder beschadigd raken.
Net als traditionele ontstekingsremmers verminderen biologicals de ontsteking in het gewricht. Ze werken alleen een stuk specifieker: ze blokkeren communicatiestoffen waarmee ontstekingscellen elkaar massaal het gewricht in lokken en waarmee ze elkaar tot hun verwoestende activiteit aanzetten. Zijn die stoffen geblokkeerd, dan houden de afweercellen zich min of meer gedeisd. ,,We beschikken nu over vier geregistreerde biologicals'', zegt Tak. ,,Maar er zitten een heleboel nieuwe in de pijplijn. Hoe meer variatie, hoe beter. We willen steeds meer therapie 'op maat' geven. Daarom proberen we uit te zoeken welke middelen het meest geschikt zijn voor een bepaalde patiënt.''

 

De nieuwe medicijnen hebben al heel wat 'wonderbaarlijke genezingen' op hun naam. Zo is er het relaas van de 50-jarige André, die aan de Franse krant Libération vertelde hoe zijn reuma hem steeds verder beperkte. ,,Ik lag op bed en kon niets meer, totdat ik mijn eerste infuus kreeg. De volgende dag stond ik weer het huishouden te doen.'' Al even opgetogen zijn een judoka die eindelijk weer zonder pijn kon lopen, en een huisvrouw voor wie het snijden van een stukje vlees ineens geen onmogelijke opgave meer bleek. Niet voor niets wordt een infuus met biologicals ook wel 'Lourdes-water' genoemd.
Toch zijn ook deze middelen, waarmee zeker al een half miljoen patiënten behandeld zijn, verre van ideaal. Om te beginnen werken ze maar bij 60 tot 70 procent van de patiënten. Daarnaast remmen ze de ziekte vaak niet volledig en brengt het gebruik ervan nogal wat risico's met zich mee. De middelen die nog in ontwikkeling zijn, zullen het eindresultaat waarschijnlijk wel iets verbeteren. Maar dr. Tom Huizinga, hoogleraar reumatologie in het Leids Universitair Medisch Centrum, houdt er toch een dubbel gevoel bij. ,,Ik heb gezien hoe patiënten uit hun rolstoel opstonden. Dat is natuurlijk de droom van elke arts. Maar ik heb ook de keerzijde van het succes meegemaakt: patiënten die op de intensive care werden binnengebracht met een ernstige infectie. Sommigen zijn daar zelfs aan overleden.''
Het probleem is dat biologicals de afweer te krachtig remmen. Weliswaar verminderen ze zo de verwoestende afweerreactie tegen het gewricht, maar ze tasten ook de bescherming tegen infecties aan. Vooral bacteriën die in het lichaam sluimeren zonder klachten te veroorzaken, kunnen dan opbloeien en overlast veroorzaken. Patiënten die bijvoorbeeld nog resten van een vroegere TBC-infectie in zich dragen, lopen als gevolg van biologicals het risico om opnieuw tbc te krijgen, puur doordat de afweer minder waakzaam is. Dat is al diverse malen fataal afgelopen. Om die reden mogen patiënten tegenwoordig pas met biologicals behandeld worden nadat ze op tbc zijn gecontroleerd. Verder moeten artsen tijdens de -levenslange- therapie voortdurend in de gaten houden of zich nieuwe infecties voordoen.
,,Op deze manier kun je een heel eind komen'', zegt dr. Walther van Venrooij, hoogleraar biochemie aan de Katholieke Universiteit Nijmegen. ,,Maar in feite is dit niet de ideale aanpak. We leggen een deel van de afweer bij reumapatiënten helemaal plat, terwijl je het eigenlijk alleen wat zwakker zou willen afstellen.'' Van Venrooij gooit het daarom liever over een andere boeg. Hij wil de ziekte aanpakken bij de bron. Maar: wat ís de bron?
Daarover doen van oudsher diverse theorieën de ronde. De ziekte zou iets te maken hebben met giftige stoffen en uv-straling uit de omgeving. Ook hormonen leken erbij betrokken, evenals een handvol genen. Bovendien werd lange tijd gedacht dat bepaalde virussen of bacteriën de ziekte onbedoeld in gang zetten. Deze ziekteverwekkers zouden sterk lijken op onderdeeltjes uit gewrichten, waardoor de afweercellen zich zouden 'vergissen'; zodra ze de bacillen opgeruimd hadden, zouden ze zich per abuis tegen het gewricht keren. De sterk gelijkende ziekteverwekkers zijn echter nooit gevonden, vandaar dat wetenschappers deze theorie min of meer hebben verlaten.
Halverwege de jaren negentig deden Van Venrooij en zijn collega's een revolutionaire ontdekking die hun een nieuw inzicht en een prestigieuze prijs heeft opgeleverd. Bij vrijwel alle reumapatiënten vonden ze in het bloed bepaalde antistoffen die normaal gesproken niet in het lichaam aanwezig zijn. Deze antistoffen, zogeheten anti-CCP's, komen alleen voor bij mensen die reuma hebben of het op korte termijn zullen krijgen. De hoogleraar heeft er inmiddels een diagnostische test op gebaseerd, die over de hele wereld wordt gebruikt.
Als de bewuste antistoffen zo specifiek voor de ziekte zijn, dacht Van Venrooij, wijzen ze vast de weg naar de oorsprong ervan. Om die te vinden moest hij er alleen achter zien te komen tegen welk onderdeel van het lichaam de antistoffen zich precies richten.
Van Venrooij en zijn medewerkers vonden het antwoord in citrulline, een bijzondere bouwsteen van eiwitten. Deze bouwsteen zit alleen in eiwitten van stervende cellen. Die zieltogende cellen worden normaal gesproken snel opgegeten en verteerd door macrofagen, de opruimdienst van het afweerapparaat. Daardoor komen eiwitten met citrulline normaal niet los in het bloed voor. Bij reumapatiënten is dit juist wel het geval, ontdekte Van Venrooij. Bij hen worden stervende cellen in het gewricht niet op tijd opgeruimd, waarna ze openbarsten en hun inhoud uitstorten. De afweer gaat vervolgens antistoffen maken tegen de 'vreemde', citrulline-houdende eiwitten. ,,Dat kan de eerste stap zijn in een langdurig proces dat resulteert in de chronische ontsteking die wij reumatoïde artritis noemen'', aldus Van Venrooij. ,,Het afweerapparaat valt eerst alleen het citrulline aan, wat de ontsteking in het gewrichtskapsel aanwakkert. Wanneer dit proces doorzet, wordt de ontsteking chronisch, waardoor langzaam maar zeker het hele gewricht wordt aangetast.''
Een interessante en nog niet bewezen theorie, maar bij proefdieren stapelt het bewijs ervoor zich op. Van Venrooij gelooft dat hij hiermee een belangrijk nieuw mechanisme op het spoor is. Met de theorie denkt hij ook de oorsprong te kunnen verklaren van andere ziektes waarbij de afweer zich tegen het lichaam keert, zoals multiple sclerose en de bindweefselziekte sle.
Als de theorie klopt, zou je reuma in feite kunnen beschouwen als een soort allergische reactie op eiwitten die citrulline bevatten. Dat biedt perspectieven. Je zou de ziekte misschien hetzelfde kunnen behandelen als ernstige hooikoorts. Daarbij krijgen patiënten jarenlang stuifmeel of graspollen ingespoten, in steeds hogere concentraties, met de bedoeling dat ze er langzaam aan wennen. ,,Reumapatiënten zou je aan eiwitten met citrulline kunnen laten wennen'', filosofeert Huizinga. ,,Maar voorlopig zijn we nog niet zover. We moeten eerst bewijzen dat deze eiwitten een oorzakelijke rol spelen bij het ontstaan van de ziekte. We hebben daar weliswaar belangrijke aanwijzingen voor, maar het is toch nog grotendeels theorie.''
Het idee van de gewenning, waarvoor het onderzoeksteam van Huizinga herhaaldelijk is bekroond, is aantrekkelijk omdat reuma er voor het eerst echt mee te genezen zou zijn. Ook financieel loont het de moeite. De behandeling zou namelijk maar een halfjaar tot enkele jaren in beslag nemen, terwijl de huidige biologicals levenslang moeten worden gebruikt. Biologicals zijn peperduur: jaarlijks twaalfduizend euro per patiënt. Vanwege die hoge kosten moeten artsen hun patiënten eerst behandelen met oudere reumamiddelen. Pas als die onvoldoende helpen, geeft de verzekeraar toestemming voor de dure medicijnen.
Ondanks de onvolkomenheden van de huidige therapie zijn mensen met reumatoïde artritis vandaag de dag een stuk beter af dan vroeger. De betrokken artsen halen eindelijk weer voldoening uit hun vak, na jaren waarin machteloosheid overheerste.
Helaas is de vooruitgang niet weggelegd voor mensen die al tientallen jaren aan reuma lijden. Bij hen zijn de gewrichten te ver aangetast. Dat stemt artsen soms weemoedig. In het tijdschrift Rond Reuma beschreef reumatoloog Dick Siewertsz van Reesema onlangs het levensverhaal van een kranige vrouw die op 74-jarige leeftijd was overleden nadat zij bijna een halve eeuw gebukt was gegaan onder zeer ernstige reuma. Aan het slot verzuchtte Reesema: ,,Wat zou ik deze patiënte met de huidige middelen graag nog eens 'over mogen doen'.''
Verzamelnaam
Reuma is een verzamelnaam voor meer dan honderd verschillende ziekten aan de gewrichten en de omliggende kapsels, pezen en spieren. Mensen met reuma hebben last van pijn en stijfheid, veroorzaakt door ontstekingen of overbelasting. Hierdoor zijn zij vaak beperkt in hun handelen. Eén op de tien Nederlanders (ruim 1,6 miljoen) heeft langdurige reumatische klachten. Daarmee is reuma volksziekte nummer één.
Veruit de meeste patiënten (650.000) hebben slijtagereuma, kortweg artrose genoemd. Bij deze mensen slijt het kraakbeen, het stootkussentje tussen de botten. De botten klappen daardoor hard op elkaar, waardoor ze vervormen en het gewricht ontstoken raakt. Vooral handen, knieën en heupen zijn vaak aangedaan. Artrose valt vrijwel alleen met pijnstillers te behandelen. Op een echte therapie is nog geen zicht, omdat er nog weinig over de aandoening bekend is.
De ernstigste vorm van reuma is ontstekingsreuma, ofwel reumatoïde artritis. Bij patiënten met deze variant, ongeveer 1 procent van de bevolking, is het kapsel rondom het gewricht ontstoken. Het gewricht zwelt daardoor op, wat veel pijn doet. Bovendien worden het bot en het kraakbeen geleidelijk aangetast. Daardoor scharniert het gewricht gaandeweg steeds stroever. Uiteindelijk kan het zelfs compleet verstarren, wat tot ernstige handicaps kan leiden. Het inzicht in deze vorm van reuma groeit snel. De therapie is de laatste jaren sterk verbeterd.

 

 

Bron : Sander Becker

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pijn, stijfheid of vermoeidheid kunnen het voor mensen met een reumatische aandoening moeilijker maken om te bewegen. Waarom is het dan toch aan te raden om voldoende lichamelijk actief te blijven? Door regelmatig te bewegen en oefeningen te doen kunt u uw gewrichten soepel houden, uw spieren sterker maken en uw conditie verbeteren. Op deze manier kunt u de beperkingen als gevolg van de reumatische aandoening zoveel mogelijk voorkomen of verminderen. Onderzoek (RAPIT) heeft bij mensen met een reumatische aandoening, die regelmatig oefenen, aangetoond, dat de kwaliteit van het leven een stuk beter was. Daarnaast is voldoende lichaamsbeweging, net als voor mensen die geen reumatische aandoening hebben, belangrijk om aandoeningen als b.v. hart- en vaatziekten te voorkomen.
Speciaal voor mensen met reumatische aandoeningen zijn er verschillende mogelijkheden om onder deskundige leiding te bewegen.
In Nederland is er een landelijk netwerk,FYRANET, dat bestaat uit artsen,specialisten,fysiotherapeuten,oefentherapeuten,reumaconsulenten, enz.,dat ervoor zorgt dat de begeleiding van reumatische patiënten zo goed mogelijk is. Ze hebben gezamenlijk een oefenconcept uitgewerkt dat optimaal voldoet aan de behoeften en wensen van patiënten met reumatische klachten. Als na enkele keren oefenen de spierpijn door het oefenen is weggetrokken, begint er een echte verbetering op te treden.
De actieradius ofwel de loopafstanden nemen toe en u kunt zich in de activiteiten van het dagelijkse leven beter bewegen.
Sommige patiënten zijn nog bang dat het oefenen met reumatische gewrichten schade zal toebrengen aan die gewrichten. Dit is alleen bij die grote gewrichten zo die reeds een behoorlijke vorm van destructie vertonen in kraakbeen en bot. Alle overige gewrichten krijgen door het oefenen géén schade. Integendeel, de conditie van de gewrichten neemt toe en daarmee ook de belastbaarheid, zodat u er meer mee kunt.

Voor de meeste reumatische patiënten is er even moed voor nodig om eraan te beginnen, maar als ze eenmaal begonnen zijn wordt het steeds als zeer positief ervaren!

Wilt u meer informatie? Klik op :
http://www.fyranet.nl

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AMSTERDAM (ANP) - Mensen met een ernstige vorm van de huidziekte psoriasis kunnen dit jaar voor het eerst behandeld worden met een nieuwe generatie medicijnen. Het gaat om zogenoemde biologicals. Dat stelt het Huidfonds dat vrijdag een themadag over deze medicijnen organiseert.
De werking daarvan is gebaseerd op in een laboratorium door cellen of bacteriën nagemaakte menselijke eiwitten.
Begin dit jaar kwam Enbrel in het ziekenfondspakket. Vanaf vrijdag is ook Raptiva beschikbaar. Beide, relatief dure, middelen worden alleen vergoed als de behandelend specialist daar een aanvraag voor indient. Deze biologicals hebben als voordeel dat ze relatief weinig bijwerkingen hebben.
Enbrel mag volgens, prof. dermatologie P. van de Kerkhof van het UMC St. Radboud in Nijmegen, niet langer dan ongeveer een half jaar worden voorgeschreven. Voor Raptiva telt geen tijdslimiet. Van de Kerkhof zegt zelf Enbrel meer geschikt te vinden voor patiënten die last hebben van gewrichtspsoriasis, of voor mensen bij wie de huidaandoening niet snel terugkomt. Patiënten die langdurige en snel terugkomende psoriasis hebben, zou hij Raptiva voorschrijven.

Bron : ANP

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DEN HAAG - Patiënten met matige tot zeer ernstige psoriasis die geen baat hebben bij de standaard middelen, kunnen sinds kort een nieuw, relatief duur middel krijgen. Minister Hoogervorst (Volksgezondheid) heeft besloten om het medicijn etanercept (merknaam Enbrel) op te nemen in het ziekenfondspakket, zo maakte het ministerie dinsdag bekend.
Behandeling met etanercept kost naar verwachting 15.000 euro per patiënt per jaar. Om dit vergoed te krijgen moet de behandelend specialist vooraf toestemming vragen aan het ziekenfonds. Enbrel was al in Nederland op de markt als middel voor patiënten met ernstige vormen van artritis. Het middel wordt in de Verenigde Staten ook al een tijdje voorgeschreven aan psoriasispatiënten. Psoriasis is een huidziekte.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

donderdag, 18 augustus 2005

Het wetenschappelijk comité van de EMEA (European Medicines Agency), heeft deze week adalimumab (merknaam Humira(r)) geregistreerd voor de behandeling van artritis psoriatica.
TNF-alpha remmers (zoals adalimumab) zijn oorspronkelijk ontwikkeld voor de behandeling van gewrichtsaandoeningen, maar kunnen nu dus ook worden voorgeschreven aan mensen die zowel de symptomen van artritis als die van de huidziekte psoriasis hebben. Alleen in Nederland zijn dat al zo'n 25.000 mensen.
Artritis psoriatica wordt gekenmerkt door onder meer ontstekingen en pijn in de gewrichten én de symptomen van psoriasis, droge, jeukende en schilferende plekken op de huid. De aandoening kan zich al op jonge leeftijd manifesteren, maar het duurt vaak lang voordat de juiste diagnose wordt gesteld. Dat komt omdat de klachten sterk uiteenlopen tussen patiënten en de typische verschijnselen niet altijd direct worden herkend. Patiënten met een historie van psoriasis kunnen last krijgen van gewrichtsklachten met daarbij de kenmerkende nagelpitten of bijvoorbeeld een pijnlijke achillespees. De TNF-alpha remmers die bewezen effectief zijn tegen zowel de huid- als de gewrichtsklachten bij artritis psoriatica, variëren in frequentie en wijze van toediening. Infliximab wordt eenmaal per zes tot acht weken in het ziekenhuis per infuus toegediend; Etanercept moet tweemaal per week door de patient worden geïnjecteerd en adalimumab wordt eenmaal per twee weken door de patiënt zelf geïnjecteerd.
De registratie van adalimumab is gebaseerd op twee placebogecontroleerde studies. Een van deze studies is de ADEPT-studie (Adalimumab Effectiveness in Psoriatic Arthritis Trial). Deze fase III klinische studie toont aan dat patiënten die adalimumab gebruiken een significante verbetering hebben van de symptomen van zowel artritis als psoriasis. De resultaten van deze studie zijn juni 2005 in Wenen bekendgemaakt op het jaarlijkse wetenschappelijke reumatologie congres (EULAR).
Hoogleraar Paul-Peter Tak behandelt als reumatoloog in het Academisch Medisch Centrum veel patiënten met reumatoïde artritis en met artritis psoriatica: 'TNF alpha remmers bieden veel patiënten met artritis psoriatica een heel belangrijke verbetering van de kwaliteit van leven. Zowel gewrichtsklachten als huidafwijkingen nemen bij de meeste patiënten sterk af. Mensen worden weer mobiel én hun huid verbetert tegelijkertijd enorm. Huidproblemen hebben vaak een grote impact op de kwaliteit van leven. Veel patiënten schamen zich voor hun huid. Uit onderzoek is gebleken dat de impact van huidproblemen vaak overeenkomt met die van andere ernstige chronische ziekten. Tot nu toe konden we Humira alleen in speciale programma's en in het kader van wetenschappelijk onderzoek voorschrijven aan patiënten. Nu het middel is geregistreerd kunnen we het vaker voorschrijven. Patiënten moeten wel aan de hiervoor geldende criteria voldoen. De therapie is vrij kostbaar en net zoals bij elke andere therapie is er ook kans op bijwerkingen. TNF alpha remmers grijpen in op het immuunsysteem, dus de verhoogde kans op infecties is een logische bijwerking.'
Monique Morks heeft sinds de geboorte van haar eerste zoontje, die inmiddels vijftien jaar is, de huidaandoening psoriasis: 'Ik had grote schilferende plekken op mijn ellebogen, rug en benen. 'Na de geboorte van haar tweede zoontje, nu zes jaar oud, heeft zij ook last van artritis. Sinds zeven weken gebruikt Morks adalimumab (Humira): 'Eens per twee weken spuit mijn man het in. Ik wordt er niet grieperig of moe van. Dat was bij middelen die ik vroeger gebruikte wel anders. Humira werkt ook heel goed op mijn gewrichtsklachten, met het verschil dat nu ook alle plekken op mijn huid weg zijn. Ik kan weer met korte mouwen de straat op. Ik voel me er heel goed bij. Als je de foto's van mijn huid van acht weken geleden bekijkt, dan weet je niet wat je ziet.'

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

De ziekte reuma manifesteert zich tegenwoordig milder dan vroeger. Objectieve bloedwaarden en ontstekingsmetingen tonen dit aan.

De meest waarschijnlijke verklaring hiervoor is, dat huisartsen hun patiënten tegenwoordig in een vroeg stadium van de ziekte naar de reumatoloog verwijzen en dat de behandelmogelijkheden toegenomen zijn en effectiever toegepast worden. Dit concludeert epidemioloog Paco Welsing in het proefschrift, waarop hij 2 november 2005 aan het UMC St Radboud promoveert.
Unieke gegevens
Het UMC St Radboud heeft de beschikking over een uniek gegevensbestand van alle reumapatiënten die vanaf 1985 in behandeling zijn of zijn geweest. Van al deze patiënten is om de drie maanden de zogenoemde ziekteactiviteit gemeten. Dat is een momentopname van de reumatische toestand van de patiënt, die bestaat uit bloedbepalingen, de mate van gewrichtsontsteking en informatie over hoe de patiënt de ziekte op dat moment ervaart. Daarnaast zijn er röntgenfoto’s beschikbaar, waarop de gewrichtsschade te zien is. Met deze foto’s is te volgen hoe de ziekte zich bij de patiënt ontwikkelt. Tenslotte is er informatie uit de vragenlijsten waarop de patiënten invullen hoe zij dagelijks functioneren.
Vergelijking
Welsing vergeleek de ziekteactiviteit en het dagelijks functioneren van de patiënten in de eerste vijf jaar van hun ziekte. Hij ontdekte dat de ziekte volgens objectieve maatstaven, dat wil zeggen de bloedwaarden en de ontstekingsmetingen, door de jaren heen minder ernstig is geworden. Uit de gegevens blijkt ook dat de patiënten tegenwoordig in een eerder stadium van hun ziekte bij de reumatoloog terecht komen. De anti-reumabehandeling wordt eerder in gang gezet, wat een gunstig effect heeft op de ontwikkeling van de ziekte.
Echter, uit de vragenlijsten, waarop de patiënten zelf aangeven over hoe zij tegen hun ziekte aankijken en hoe die hun dagelijks leven beïnvloedt, komen geen duidelijke verschillen door de jaren heen naar voren. Hoe deze discrepantie tussen objectieve en subjectieve informatie te verklaren is, heeft Welsing niet kunnen vaststellen. ‘Misschien stellen mensen tegenwoordig hogere eisen aan hun levenskwaliteit dan vroeger,’ zegt hij. "Dan komt de aantasting daarvan harder aan."
Behandelingen
De anti-reumabehandelingen, waaronder medicijnen, fysiotherapie en adviezen, zijn de afgelopen jaren steeds beter afgestemd op de individuele patiënt. Welsing heeft in zijn proefschrift een model ontwikkeld waarmee op basis van de ziekteactiviteit op korte termijn, de doelmatigheid van de behandeling op de langere termijn kan worden vastgesteld. Met dit model kunnen reumatologen nagaan welke behandelstrategie in een bepaalde situatie het meest doelmatig gebruikt kan worden.

Bron: UMC St Radboud Nijmegen

Handen bij patiënt met SLE

Handen bij patiënt met SLE

Het zijn mooie tijden voor reumatologen. Ze slagen er steeds beter in om de gewrichtsontstekingen al vroeg de kop in te drukken, en beschikken inmiddels over een nieuwe klasse geneesmiddelen met minder bijwerkingen. Ook voor het onbekendere broertje SLE, een zeldzame vorm van reuma, zouden deze biologicals wel eens een kentering kunnen inluiden in de behandeling. Het AMC doet inmiddels mee aan een wereldwijde studie.

Er is maar één ding wat behandelaars kunnen doen bij ernstige vormen van Systemische Lupus Erythematodes, ofwel SLE: ‘De afweer helemaal platslaan’, zegt reumatoloog Philip Remans. Want net als andere vormen van reuma is SLE een auto-immuunziekte. Om onbekende reden keert het afweersysteem zich tegen het lichaam, waar het ontstekingen veroorzaakt en talloze gezonde cellen beschadigt. Bij SLE kunnen die antistoffen flink huishouden in verschillende organen.

‘Ruim zestig procent van de patiënten komt in eerste instantie bij een arts terecht vanwege gewrichtsklachten’, legt Remans uit. Veel patiënten zijn extreem moe, hebben huidafwijkingen en een dood gevoel in de vingers, die van wit tot roodpaars kunnen verkleuren. Dat is vaak nog maar het begin van een gecompliceerde ziekte. Soms treden zware complicaties op, zoals stoornissen in de nierfunctie, bloedarmoede, neurologische klachten of hart- en longafwijkingen.

De ziekte is grillig in zijn verloop. Jarenlang kan de aandoening sluimerend aanwezig zijn, om plots op te flakkeren en daarna weer uit te doven. Een griepje kan het startsein vormen voor SLE, en het is ook bekend dat uitgebreid zonnebaden of overmatige stress de ziekteverschijnselen kunnen uitlokken. Daarnaast maken vrouwelijke hormonen iemand gevoeliger voor de aandoening, terwijl mannelijke hormonen juist beschermen, reden waarom SLE zes tot negen keer vaker voorkomt bij vrouwen dan bij mannen.

‘De aandoening is niet te genezen, maar je kunt haar wel onder controle houden met geneesmiddelen die de afweer onderdrukken’, vertelt Remans. ‘Dat zijn echter geen snoepjes.’ Ze leggen namelijk het hele immuunsysteem lam, niet alleen de amokmakende afweercellen. En dat leidt tot bijwerkingen. Neem bijvoorbeeld Prednison, een anti-ontstekingsmiddel voor patiënten met ernstige complicaties. Remans: ‘Hoe langer je het slikt, des te meer problemen krijg je. Bekende bijwerkingen zijn diabetes, hoge bloeddruk – en die twee zaken leiden weer tot aantasting van de aderen door atherosclerose – en daarnaast botontkalking en staar. Ook word je er dik van. Twintig jaar geleden stierven SLE-patiënten zo rond hun dertigste nog aan de ziekte zelf, omdat hun nieren het begaven. Tegenwoordig overlijden ze rond hun zestigste aan een hart- of herseninfarct. En daar speelt Prednison een zeer belangrijke rol in.’

B-CELLEN

Reden te meer dus om zo weinig mogelijk Prednison voor te schrijven. Maar dan moeten er wel alternatieven zijn, en die zijn er momenteel niet. Dat zou wel eens kunnen veranderen met de opkomst van biologicals in de kliniek, medicijnen die niet via scheikundige maar via biologische processen tot stand komen. Onderzoekers slaagden erin om monoclonale antistoffen te maken, antistoffen die slechts tegen één eiwit gericht zijn. Daarmee kun je bijvoorbeeld een receptor op het oppervlak van bepaalde cellen uitschakelen, zodat ze niet meer met andere cellen kunnen communiceren. In het afweersysteem onderbreek je daarmee een proces dat de afweerreactie in gang zet. Het mooie daarvan is, dat je de overige immuuncellen met rust laat, zodat niet het hele systeem wordt platgelegd.
De monoclonale antistoffen worden onder meer ingezet tegen reumatische artritis, waar anti-TNF inmiddels niet meer weg te denken is uit de behandeling. Ook de oncologie profiteert van de nieuwe ‘truc’ om bepaalde eiwitten te targeten. Zo is er de stof rituximab, die een bepaald soort afweercellen doodt, de B-cellen. ‘Het bleek een ideale stof voor de behandeling van B-cel leukemie’, zegt Remans. ‘Dat trok de aandacht van reumatologen, want B-cellen spelen een belangrijke rol in de gewrichtsontstekingen. Ook is het middel aan enkele SLE-patiënten toegediend bij wie niets meer hielp. En met goed resultaat.’
Nadeel is echter dat rituximab de B-cellen doodt. En als je dat een paar keer doet, maakt het lichaam geen nieuwe meer aan. Weg is weg, en dat betekent dat de patiënt zijn leven lang een minder goed werkende afweer heeft.

Maar toen dook er een nog interessantere biological op: epratuzumab. Het middel moest in eerste instantie ook als kankermedicijn dienst doen, maar werd niet goed genoeg bevonden. De stof doodt namelijk de B-cellen niet, maar blokkeert tijdelijk hun werking door op de CD22 receptor te gaan zitten. Dat is voor het bestrijden van B-cel tumoren niet zo handig, maar voor SLE-patiënten is het een stuk aantrekkelijker. Zodra je stopt met de behandeling, zo is de redenering, beschik je nog steeds over al je B-cellen. Vallen ze na een tijdje weer lichaamseigen weefsel aan, dan kunnen ze opnieuw geblokkeerd worden door middel van een infuus dat om de acht weken gegeven wordt.

LAT

De hoop is dat epratuzumab uiteindelijk de Prednisonbehandeling kan vervangen. Daartoe startte enkele maanden geleden een wereldwijde studie die de werking van het middel bij grote groepen patiënten moet aantonen. In de VS en Europa zullen zo’n vijfhonderd mensen aan het onderzoek meedoen. Nederland, dat om en nabij de vijftienduizend SLE-patiënten telt, levert er vijftien. Het AMC, coördinator voor Nederland, doet dat samen met de universitaire medische centra van Leiden en Groningen.

‘Bij de acht patiënten die inmiddels zijn geïncludeerd zien we tot nu toe goede resultaten’, vertelt Remans. ‘Het is natuurlijk nog te vroeg om te speculeren, maar de verwachtingen zijn groot. Ik denk dat er uiteindelijk een biological zal komen die de anti-TNF van de SLE wordt. De aanpak werkt, dat is duidelijk, en daardoor is het behandelarsenaal van reumatische artritis al explosief toegenomen. De komende tien jaar zullen er zeker vijf à zes nieuwe biologicals bij komen. We willen de lat voor een goede behandeling van SLE net zo hoog leggen als bij reuma. Daar neemt een arts ook geen genoegen meer met de oude medicatie, want het verschil in resultaat is levensgroot. Iemand die de nieuwe behandeling voor artritis krijgt, marcheert ver voor de anderen uit.’

Bron : AMC
Irene van Elzakker

 

 Fibromyalgie, ook wel bekend als wekedelenreuma, is succesvol te behandelen met een combinatie van fysiotherapie en cognitieve gedragstherapie. Patiënten ervaren na zestien sessies minder pijn en minder beperkingen. Sommigen zeggen zelfs genezen te zijn.

Dat blijkt uit een onderzoek van de Sint Maartenskliniek en het Universitair Medisch Centrum St Radboud (UMC) in Nijmegen. Fibromyalgie is vooral onder vrouwen een veel voorkomende aandoening, waarvoor echter tot nu toe geen aanwijsbare oorzaak kan worden gevonden. Patiënten hebben pijn in de weke delen rondom gewrichten, maar bloed- of röntgenonderzoek tonen geen afwijkingen aan. Toch komen sommigen zelfs in een rolstoel terecht, aldus onderzoekspsycholoog Wim van Lankveld.

Tot nu toe was de enige behandeling voor fibromyalgie oefeningen doen en medicijnen slikken, maar geen enkel medicijn had blijvend resultaat, volgens de onderzoekers. Veel patiënten kregen dan ook uiteindelijk te horen dat de pijn tussen hun oren zat en dat ze er maar mee moesten leren leven.

Van Lankveld benadrukt dat fibromyalgie geen hersenspinsel is. ,,Ook al is er geen oorzaak: de pijn die de patiënt voelt is altijd een belemmering. De gedragstherapie zorgt er voor dat mensen weer vertrouwen in hun lichaam krijgen en dat ze leren omgaan met stress. Regel één is dat we in de groep niet praten over pijn. Want dat ze pijn hebben, weet iedereen nu wel. Nu moeten ze uit de neerwaartse spiraal weer naar boven. Bij fysiotherapie leren ze dat ze best kunnen bewegen'', aldus de psycholoog.

Bron: ANP

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PLAN VAN AANPAK in PMC



ALGEMENE DOELSTELLINGEN:

De algemene doelstellingen voor groepsoefentherapie bij patiënten met SA zijn:

· Mobiliteit behouden c.q. verbeteren.
· Spierfuncties behouden c.q. verbeteren
· Verstijvingproces optimaal bestrijden
· Ademhalingsfuncties behouden c.q. verbeteren
· Algemene conditie behouden c.q. verbeteren
· Optimalisering ADL 1,2 en3
· Bijdragen aan gevoel van plezier in bewegen
· Patiënt blijvend informeren omtrent alle zaken die hem/haar als SA-patiënt betreffen
· Mogelijkheid bieden tot samenspraak met andere SA-patienten [lotgenotencontact]
· Voorts alles wat de individuele SA-patiënt ten goede komt,zowel op medisch,paramedisch,
psychologisch,sociaal en maatschappelijk gebied.

Binnen het begrippenkader van de ICIDH [ICF]:
De groepsoefentherapie dient een belangrijke bijdrage te zijn voor de individuele patiënt om
optimaal sociaal en maatschappelijk te kunnen participeren. Hiervoor is noodzakelijk dat patiënt getraind wordt op vnl. activiteitenniveau met voorkoming en bestrijding van beperkingen in ADL 1 ,2 en 3. Om bij de individuele patiënt dit optimale activiteitenniveau te kunnen bereiken, kan het noodzakelijk
zijn dat er op stoornisniveau wordt geoefend,hetgeen evenwel in groepsverband kan
plaatsvinden.

EVIDENCE BASED PRACTICE:

Om te kunnen voldoen aan de voorwaarden van E.B.P. dient het fysiotherapeutisch
handelen te voldoen aan alle elementen van Methodisch Handelen.
Dit houdt in dat de groepsoefentherapie:

· DOELGERICHT dient te zijn volgens de “SMART”criteria:
Specifiek [zie later]
Meetbaar [zie later]
Acceptabel [zie later]
Reëel [zie later]
Tijdsgebonden {zie later]

De doelgerichtheid moet achteraf gecontroleerd kunnen worden op doelmatigheid.
Zijn de gestelde doelen bereikt en hoe worden deze gecontroleerd.[zie later].

· BEWUST dient te zijn: er dient een acceptabele legitimering te zijn voor het oefenen van SA-
patiënten in groepsverband.
De legitimatie wordt verkregen uit: * wetenschappelijk onderzoek
* beroepsconsensus
* rationale
* autoriteit
* intuïtie
De volgorde geeft tevens de volgorde van belangrijkheid aan.

Er is veel onderzoek uitgevoerd naar de effecten van groepsoefentherapie bij patiënten
met SA.:

Tomkinson M.J. e.a.:Intensive in-patients physiotherapy courses improve movements
and posture in Ankylosing Spondylitis. [1986].

Oosterveld F. e.a.:Fysiotherapie in groepen bij patiënten met SA. [1987].

Obbens A.J.M. e.a.: Fysiotherapeutische interventies bij SA [1987].

Hidding A.: Groepsoefentherapie bij SA in Nederland. [1994]

Viitanen J.V. e.a.:Effect of physiotherapy on spinal mobility in AS [1991].

Nederlandse Bond van Verenigingen van Patiënten met Reumatische Aandoeningen:
Wetenschappelijk Onderzoek Groepsoefentherapie S.A. [1991].

Hagen K. e.a.: Physiotherapy interventions for A.S.{ Cochrane Review 2002].

Infotrieve Review :Continuation of group physical therapy in patients with A.S. [2000].

Ziekenfondsraad:Rapportage inzake groepsoefentherapie bij spondylitis.[1994].

Hall J. e.a.: A randomized and controlled trial of hydrotherapy in R.A. [1996].

Schumacher HR Jr. Management strategies for osteoarthritis,
ankylosing spondylitis, and gouty arthritis.
J Clin Rheumatol. 2004 Jun;10(3 Suppl):S18-25.

Clegg DO. Treatment of ankylosing spondylitis.
J Rheumatol Suppl. 2006 Sep;78:24-31. Review.


Ince G, Sarpel T, Durgun B, Erdogan S. Effects of a multimodal exercise program for
people with ankylosing spondylitis.Phys Ther. 2006 Jul;86(7):924-35. Erratum in: Phys Ther.
2006 Oct;86(10):1452.


Fernandez-de-Las-Penas C, Alonso-Blanco C, Alguacil-Diego IM, Miangolarra-Page JC. One-year follow-up of two exercise interventions for the management
of patients with ankylosing spondylitis: a randomized controlled trial.
Am J Phys Med Rehabil. 2006 Jul;85(7):559-67.


De rationale waarop ons fysiotherapeutische handelen bij patiënten met S.A. is gebaseerd
is afkomstig van samengestelde kennis en wetenschap uit de gebieden van de geneeskunde,
pathologie, anatomie,biochemie,fysiologie,neurologie,psychologie,pedagogiek,sociologie en tevens uit kennis en wetenschap van arbeidsfysiologie,sportfysiologie en sportwetenschappen.


MODELLEN WAAROP DE FYSIOTHERAPEUTISCHE AANPAK IS GEBASEERD:

· PROCESGEORIENTEERD MODEL:
Fysiotherapeuten richten zich op het menselijk bewegend functioneren en de mogelijke
problemen die daarbij kunnen optreden. De fysiotherapeut beoordeelt in dit kader de
kwaliteit en kwantiteit van de motoriek van patiënten , waarbij het doorgaans evident is
dat de motoriek van betrokkenen in kwalitatieve en/of kwantitatieve zin afwijkt van de norm.
In het analyseren van het bewegend functioneren vanuit een procesgeoriënteerde model
voltrekt het handelen zich binnen de driehoek:

                                 PROCESSEN

STRATEGIEEN                                      CONSTRAINTS

Er zijn vele processen om een intentie te vertalen in een doelgerichte actie, die aangepast is aan
de interne en externe omstandigheden en taakeisen van het moment. In dit model is de term
“adaptatie “een sleutelbegrip. Het model gaat ervan uit dat problemen t.a.v. het
motorisch functioneren ontstaan door een dysbalans tussen de eisen die aan de betreffende
persoon worden gesteld en de mogelijkheden die die persoon heeft. De vragen die
hierbij beantwoord dienen te worden zijn: WAT kan patiënt niet [productevaluatie]
en HOE komt het dat deze patiënt dat niet kan [procesevaluatie].

· HANDELINGSGEORIENTEERD MODEL [Wimmers en de Vries]:
Vanuit de ICIDH-visie betekent dit dat de problematische handeling centraal wordt gesteld en van daaruit geredeneerd wordt naar de met de problematische handeling samenhangende
[lees:beperkte] functies en structuren. Bij deze patiënt met zijn zeker blijvende of zelfs
toenemende structurele en functionele afwijkingen,kunnen we ons de vraag stellen:
wat kunnen en willen we samen bereiken om optimaal sociaal en maatschappelijk te kunnen
participeren. Wat is daarvoor nodig op activiteiten- en functieniveau. Vervolgens
worden, in een voor de patiënt zinvolle,betekenisvolle context, maatregelen [lees:
motorische training] genomen,die kunnen leiden tot beter en doelmatiger handelen.

· MDBB MODEL:
Het MDBB model kan bij betreffende patiëntencategorie eveneens als basis dienen
voor ons fysiotherapeutisch handelen,doch heeft i.t.t. het handelingsgeoriënteerde model
meer de neiging om binnen de ICIDH-classificatie ingevuld te worden van links naar
rechts. Belasting en belastbaarheid worden beschouwd uit een bio-psycho-sociaal
perspectief. Door bij te dragen aan een verbeterde belastbaarheid op somatisch en
persoonsniveau, zal patiënt in staat zijn hogere belastingen te [ver]dragen en daardoor
beter als mens in staat zijn te functioneren.







PLAN VAN AANPAK VAN GROEPSOEFENTHERAPIE BIJ PATIENTEN MET S.A.
BINNEN P.M.C.

GESCHIEDENIS:

De groepsoefentherapie bij S.A.patiënten binnen het PMC is gestart in 1992 op initiatief
van: Afdeling Reumatologie van ziekenhuizen Franciscus en Lievensberg
: Nederlandse Bond van Verenigingen van Patiënten met Reumatische Aandoeningen
: Reumapatiëntenvereniging “Roosendaal e.o. “
: Praktijk voor Fysiotherapie Hoppenbrouwers [vanaf 1994 Hoppenbrouwers PMC.]

AANLEIDING: verslagen van studiedagen Groepsoefentherapie Bechterewpatienten
van februari en november 1991.
De verslagen betreffen: inventarisatie groepsoefentherapie bij Bechterewpatienten.
: wetenschappelijk onderzoek betreffende effecten van
groepsoefentherapie bij Bechterewpatienten.
De groepsoefentherapie door het PMC uitgevoerd, is in aanpak gebaseerd op de
methodieken van “ Revalidatiecentrum Hoensbroek “, omdat deze methodieken gebaseerd zijn op
uitslagen van effectonderzoek.[zie boven].
Er werd gestart met 22 deelnemende patiënten, afkomstig uit Roosendaal, Bergen op Zoom
en alle omliggende plaatsen.
De deelnemers hadden allen de diagnose S.A. en een indicatie voor groepsoefentherapie van
behandelend reumatoloog.
De groepsoefentherapie vindt plaats in de oefenzaal van het PMC te Roosendaal i.s.m. zwembad “De Stok”
welke beschikt over een verwarmd oefenbad met beweegbare bodem. Betreffende
ruimten voldoen ruimschoots aan de voorwaarden , zoals gesteld door het KNGF.
Er waren aanvankelijk 2 groepen van 11 deelnemers , wat later veranderde in 3 groepen van
6 tot 10 personen.
De bijeenkomsten waren ingedeeld als volgt:
1 uur groepsoefentherapie in de zaal
1 uur groepsoefentherapie in het oefenbad.

HUIDIGE SITUATIE:

Aantal deelnemende patiënten: 29 in 3 groepen.

Elke groep bestaat uit 8 tot 10 deelnemers.

De begeleidende fysiotherapeuten zijn werkzaam bij het PMC.
Het PMC maakt deel uit van “FYRANET “en voldoet aan alle voorwaarden van “ FYRANET “qua
scholing en inrichtingseisen.[www.fyranet.nl].

De duur van de groepsoefentherapie is 1 ½ uur per keer/week.

De bijeenkomsten zijn als volgt ingedeeld:
· Inleiding c.q. warming up , bestaande uit het uitvoeren van grootmotorische vaardigheden ter voorbereiding van de structuren van het bewegingsapparaat op de te volgen activiteiten,waarbij de grenzen van het individueel haalbare zal worden benaderd of bereikt.
· Kern: oefentherapie gericht op functies en activiteiten. Centraal staan hierbij oefeningen ter optimalisering c.q. verbetering van de individuele mobiliteit,spierfunctie,houding , algemene lichamelijke conditie en specifieke vaardigheden uit ADL 1,2 en 3.
· Afsluiting c.q. cooling down, waarbij ontspanning en herstel centraal staan.


De locaties waar de groepsoefentherapie plaats vindt , voldoen alle aan de “voorwaarden voor groepsoefentherapie “zoals gesteld door KNGF en FYRANET.

Alle deelnemende patienten hebben : diagnose: M.Bechterew ; S.A. ; M. Pierre Marie Strümpell of M.Forestier of Dish
: chronische indicatie voor fysiotherapie
: verwijzing voor groepsoefentherapie van behandelend reumatoloog

De frequentie van de groepsoefentherapie is 1 maal per week, gedurende maximaal 40 weken per jaar [zie uitgangspunt Ziekenfondsraad 1994 ]. Het gemiddelde aantal zittingen in 2002 was 34.22 per patiënt/jaar.

Gezien de chroniciteit en het progressieve karakter van de aandoening , wordt geen maximum gesteld aan het aantal behandelseries en aantal jaren dat een patiënt kan deelnemen. De indicatie tot deelname wordt tenminste eenmaal per jaar door behandelend reumatoloog gesteld in overleg met behandelend fysiotherapeut. Betreffende indicatiestelling is afhankelijk van meerdere factoren:
· Algemene lichamelijke gesteldheid dient zodanig te zijn dat patiënt kan deelnemen. Tevens dient het aannemelijk te zijn, dat deelname bijdraagt aan behoud c.q. verbetering van de lichamelijke conditie en algemeen welbevinden.
· Algemene lichamelijke gesteldheid dient zodanig te zijn dat het aannemelijk is, dat als patiënt niet aan oefentherapie deelneemt,aangenomen mag worden ,dat diens algemene lichamelijke gesteldheid zowel in kwantitatieve als kwalitatieve zin zal afnemen.
· Indien bewegen voor patiënt is geïndiceerd en patiënt kan dit doel bereiken binnen het reguliere circuit,dus buiten de sfeer van de gezondheidszorg, dan zal patiënt geadviseerd worden daaraan deel te nemen. Hierbij gaan wij ervan uit, dat ,mits er aan de gestelde doelstellingen wordt voldaan, het altijd beter is voor de betreffende persoon, die doelstellingen buiten het medische circuit te bereiken. Psychologische en sociale principes liggen aan dit uitgangspunt ten grondslag.
· Indien er bio-psycho-sociale factoren zijn waardoor een patiënt tijdelijk niet kan deelnemen aan de groepsoefentherapie,zal in overleg tussen fysiotherapeut,reumatoloog en patiënt afgesproken worden de groepsoefentherapie tijdelijk te stoppen. In deze periode kan het noodzakelijk of geïndiceerd zijn , dat individuele behandeling plaatsvindt.


Alvorens een patiënt kan deelnemen aan de groepsoefentherapie vindt er een individuele zitting plaats voor fysiotherapeutisch onderzoek,waarbij de fysiotherapeutische diagnose wordt geformuleerd,integrale doelstelling wordt vastgesteld met daarvan afgeleid de subdoelen,naar classificatie volgens de ICIDH [ICF].
Indien deelname van patiënt geïndiceerd is zal deelname mogelijk zijn. Deze indicering wordt bepaald door de actualiteit van de aandoening,de algemene conditie van patiënt en verder sociale,psychologische en maatschappelijke omstandigheden. [ m.a.w.: pat. moet het zelf ook willen en kunnen en het dient tevens maatschappelijk en fysiek mogelijk te zijn.].


DOELSTELLINGEN VAN DE GROEPSOEFENTHERAPIE:
· Behouden c.q. verbeteren van: lichamelijke mobiliteit
: spier- en gewrichtsfuncties
: lichaamshouding
: ademhalingsfuncties en vitale capaciteit
: activiteiten van ADL 1,2 en 3;vergroten actieradius
: lichamelijk en algemeen welbevinden
: sociale functioneren en participeren
· Het geven van beter inzicht in het eigen klachtenpatroon,het beloop ervan en de mogelijkheden en beperkingen voor de individuele patiënt .
· Het aanzetten van patiënten tot een gezonde en actieve levenshouding.
· Het besef bij patiënt aanreiken dat aangepast en gezamenlijk bewegen een heel plezierige activiteit kan zijn.



EVALUATIE DOELMATIGHEID:

De doelmatigheid van de groepsoefentherapie wordt een keer per jaar geëvalueerd middels:
· Enquêteformulier [ zie bijlage ]
· Lichamelijk onderzoek volgens S.A.-schaal [ zie bijlage ]

Enkele cijfers uit onderzoek uitgevoerd door PMC m.m.v.Reumapatiëntenvereniging “Roosendaal e.o.” :
· Bezoek aan zorgverleners [ huisarts,reumatoloog en fysiotherapeut ] is:
43 niet verminderd = 27 %
92 verminderd = 59 %
24 missing = 15 %
N=157
· Minder fysiotherapie door groepsoefentherapie:65 %
Geen fysiotherapie door groepsoefentherapie:48 %
· Verbetering in ADL 1,2 en 3 :verminderd 8=5%
:geen verandering 51=32%
:verbeterd 93=59%
:missing 7=4%
N=159
· Psychische gezondheid : geen verandering 52=33%
: verbeterd 100=63%
N=159
· Positieve kanten van groepsoefentherapie:[meerdere antwoorden mogelijk]
lotgenotencontact 99=36%
sociaal contact 82=30%
motivatie tot zelfstandig oefenen 84=31%
missing 7=3%
N=272

 

 

Norman T Ilowite, MD Albert Einstein College of Medicine

 

Bron : Medscape

Given the scope of this conference summary it is not possible to present a comprehensive review of this subject, so I have chosen to focus on 2 quintessential subtypes of a pediatric rheumatic diseases: macrophage activation syndrome and juvenile dermatomyositis, which are both important complications of systemic onset juvenile rheumatoid arthritis (JRA).[1] In each of these diseases, there has been recent progress in our understanding of the pathophysiology, which already has or might in the near future, impact treatment. Each of these diseases is quite different than its adult analogue and in each outcome is poor if not treated distinctly.

The unique and distinct nature of systemic JRA is best illustrated by showing that in both leading classification schemata of chronic arthritis in children (Juvenile Rheumatoid Arthritis [ACR -- American College of Rheumatology] and Juvenile Idiopathic Arthritis [ILAR -- International League of Associations for Rheumatology]), this disease subtype is classified identically.[2] This is the only disease subtype where fever is the prominent symptom. Classically the illness begins with extra-articular manifestations including high spiking fever (double-quotidian), characteristic rash (salmon-colored, evanescent, on the proximal extremities and trunk), hepatosplenomegaly, lymphadenopathy, polyserositis (including pleuritis, pericarditis, and sterile peritonitis), anemia, leukocytosis, and thrombocytosis. Usually within 6 months, arthritis develops and becomes the most significant problem. The course of either the articular disease or the extra-articular (systemic) disease is highly variable but the most recent data suggest that approximately 40% have a uniphasic course where the disease goes into remission after 1 to 2 years, 5% have a polycyclic course with exacerbations and remissions over many years, and 55% have a persistent course.[3] The majority of patients have a poor outcome over a 10- to 30-year period. Poor prognostic indicators include a young age at diagnosis, prolonged disease duration greater than 5 years, persistent systemic symptoms at 6 months (defined as prolonged fever, sustained treatment with corticosteroids, thrombocytosis, elevated erythrocyte sedimentation rate, and multiple active joints [especially small joints of the hands]).[4]

 

Efficacy of Current Treatment for JRA

With regard to disease-modifying antirheumatic drug therapy, while methotrexate has been shown to be safe and effective in double blind studies of polyarticular JRA, it can be argued that efficacy of methotrexate has not been proven in the systemic disease subtype. Clear demonstration of treatment efficacy has been hampered by the lack of adequately powered controlled studies and the relative insensitivity of the outcomes measures used. The most widely used outcomes measure for JRA, the ACR JRA30, does not include systemic features as core criteria. In 1 uncontrolled study, there was significant improvement,[5] and in an open label study 80% response rate,[6] but methotrexate was found to be effective in only 2 of 5 core set variables in a placebo-controlled, crossover study.[7] Similarly, although the safety and efficacy of etanercept has been proven in double-blind studies of polyarticular course JRA, response in systemic JRA is poorer with less than 50% of patients responding.[8-10]

Inflammatory Markers: The Role of Interleukin-6

While tumor necrosis factor (TNF) appears to be the predominant proinflammatory cytokine in pauciarticular and polyarticular JRA, it is evident from experience with TNF inhibitors that the pathophysiology is quite distinct compared to that of other systemic diseases. This clinical experience and in vitro evidence suggests that rather than TNF, interleukin (IL)-6 is a pivotal cytokine in systemic JRA. IL-6 is markedly elevated in serum, and synovial fluid and levels are associated with a promotor polymorphism (the G/C polymorphism at position 174) known to increase peripheral blood monocyte (PBM) spontaneous production of IL-6 as well reduce inhibition of production of IL-6 by these cells in the presence of IL-10 in vitro.[11,12]
How might increased production of IL-6 manifest clinically in systemic JRA? We know that IL-6 levels (but not levels of IL-1 or TNF) peak with fever in systemic JRA. In children with JRA and in an interesting murine model of high IL-6 production, growth retardation may be caused by decreased insulin-like growth factor (IGF)-1 levels due to impaired heterotrimeric complex formation of IGF-1, acid labile subunit, and IGF binding protein-3 (protecting clearance of IGF-1).[13] Additionally, IL-6 levels correlate with disease activity, fever, and platelet count in systemic JRA, and with anemia, osteoporosis, and amyloidosis in other disease states.
Perhaps the most persuasive evidence that IL-6 is a pivotal proinflammatory cytokine in this disease is the apparent response in 2 open label studies of an anti-IL-6 receptor monoclonal antibody (MRA). In 1 Japanese dose escalation study, 11 children with active systemic JRA were treated with up to 8 mg/kg per day every other week. There was "abruptly reduced disease activity" in 10 subjects; 7 met ACR JIA 70 response criteria; serum IL-6 levels decreased in all. The highest 8 mg/kg dose was found to be most effective.[14] In another study out of England, 18 subjects were given a single dose of MRA ranging from 2 to 8 mg/kg. There was "marked clinical response" at 48 hours post-infusion; 11 of 15 had an ACR JIA 30 response; 4 of 6 had a JIA 70 response at the 4-mg dose.[15] We await controlled studies of this promising agent in this disease.
Recently another cytokine has emerged as a pivotal player in this disease: IL-1. In a randomized placebo controlled withdrawal study of anakinra in polyarticular course JRA, in which the first phase was open label and the second phase placebo-controlled, the results of the initial open phase of the trial have been presented. Of note, although the numbers are small, the response rates in the systemics were somewhat higher than in the other subtypes.[1] This is in contradistinction to studies of etanercept where the response rates of the systemics included in the study was if anything lower than other subtypes. The rapidity of response was such that approximately 50% of the ultimate response was achieved by 2 weeks of treatment. This is similar to data we presented last year from 5 centers of 14 subjects with systemic JRA who were treated with anakinra as part of their normal clinical care.[16]
Up until this recently published study by Pasqual and colleagues, there was little in vitro evidence to implicate IL-1 as a pivotal cytokine in this disease. Upregulation of expression of genes of the IL-1/IL-1 receptor family, and those involved with chemotactic factors and pathogen recognition can be achieved by incubating normal PBMs with systemic JRA IL-6 sera, and similarly, these same families of genes are expressed at high levels in systemic JRA PBMs.[17] Induction of IL-1 production in healthy peripheral blood mononuclear cells (PBMCs) by incubation with SOJIA sera was also demonstrated, and sera obtained from systemic JRA subjects with active systemic features were more effective than sera from subjects without systemic features. Similarly PBMCs from systemic JRA subjects activated by phorbol myristate acetate (PMA) and ionomycin produced higher levels of IL-1, but not IL-6 or TNF, than those obtained from healthy controls.
Taking the clinical observations and in vitro data together, it appears that both IL-6 and IL-1 are pivotal proinflammatory cytokines in systemic JRA.

Macrophage activation syndrome (MAS) is a specific complication of systemic onset JIA. Histiocytic disorders can be classified as either malignant or reactive; monocyte-, dendritic-, or macrophage-related. The reactive macrophage-related disorders are the hemophagocytic syndromes, which include primary (or inherited) and secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH). In rheumatology literature, secondary HLH is also called MAS. MAS can occur in normal children but is much more common in systemic JRA and systemic lupus erythematosus. It presents with acute onset of fever, pancytopenia, liver dysfunction, hepatosplenomegaly, coagulopathy, neurologic symptoms, hypertriglyceridemia, hyperferritinemia, and decreasing erythrocyte sedimentation rate. It can be triggered in systemic JRA by a change in therapy, or infection, especially Epstein-Barr virus infection.
The pathogenesis of MAS appears to be related to impaired cytotoxic activity of natural killer and CD8+ lymphocytes.[18] In primary HLH, mutations in genes encoding perforin or proteins involved with perforin intracellular trafficking have been implicated; regarding secondary HLH or MAS, perforin levels are low during systemic lupus erythematosus flares and in autologous stem cell-transplanted systemic JRA patients in whom MAS develops, suggesting that this protein also plays an important role in the pathogenesis.[19] Perforin helps control proliferation of CD8+ T cells and NK cells and is necessary for cell lysis. Decreased natural killer cells results in activation of CD8+ T cells, increasing the production of interferon-alfa (IFN-alfa), IL-6, and TNF-alpha. This results in endothelial cell activation and inhibition of lipoprotein lipase, and manifests as many of the clinical features of the disease.
It may be difficult to distinguish between a systemic JRA flare and MAS. Ravelli looked at an analysis of 74 patients with systemic JRA-associated MAS and compared them to 37 patients with 51 events of disease flare, in an attempt to identify distinguishing criteria.[20] I find the clinical criteria of CNS involvement and hemorrhage, the laboratory criteria of pancytopenia, falling erythrocyte sedimentation rate, coagulopathy, and high ferritin most useful for identifying MAS in these clinical situations. The gold standard for making the diagnosis is the demonstration of hemophagocytosis in bone marrow or other affected tissue such as the liver.
Treatment of MAS with high corticosteroids is indicated, and if the response is not satisfactory, cyclosporin A should be added. Alternatively, treatment with etoposide and dexamethasone, as is the usual protocol for primary HLH, may be indicated. Successful treatment with etanercept has recently been reported to be effective,[21] but has also been implicated as a trigger of MAS in at least 1 case.

Juvenile Dermatomyositis

 

Juvenile dermatomyositis (JDM) is a serious illness with significant morbidity and mortality. Mortality ranges from 3% to 40% in various series, with most series between 3% and 10%. Forty percent have long-term disability; 33% are found to be weak as adults; 39% have persistent skin disease; 40% have significant steroid side effects, and 40% receive prednisone for more than 7 years.
JDM is quite different than its adult analogue. With regard to diagnosis, fulfilling Bohan and Peter criteria[22] may not be necessary, because of the relative rarity of inclusion body myositis, focal myositis, and eosinophilic myositis in children. Polymyositis is much less common in children than adults. There is no need to look for an underlying associated malignancy in children with JDM. Less than 10% of children have associated myositis-specific antibodies.[23] Most importantly, the sometimes devastating complication of calcinosis is much more common in children than adults. The pathology of JDM is relatively unique compared to adult disease in that vasculopathy and vasculitis are much more prominent.
Several cytokines such as TNF-alpha, T-cell growth factor-beta, IL-1, IFN-gamma and IFN-alfa, modulate known angiogenic growth factors such as vascular endothelial growth factor and angiopoietin 1. More recently, several chemokines have been found to also exert effects: ELR+ chemokines (those that contain the 3 amino acid sequence Glu-Leu-Arg -- the ELR motif) are angiogenic, ELR- chemokines are angiostatic. ELR- chemokines include IFN-inducible protein 10 (IP-10) (CXCL10), monokine induced by IFN-gamma (MIG) (CXCL9), and IFN-inducible T-cell alpha chemoattractant (I-TAC) (CXCL11).
Recently Grom and colleagues[18] have provided some insight into the pathogenesis of this peculiar vasculopathy by using real time polymerase chain reaction to quantitate chemokines in muscle biopsies from patients with JDM.[24] They found increased expression of the ELR- (angiostatic) chemokines IP-10, MIG, I-TAC, but not the ELR+ (angiogenic) chemokines IL-8 and GRO-alfa. Of note, the expression of the angiostatic chemokines correlated well with the degree of cellular infiltration as well as the degree of capillary loss. With use of immunofluorescence, they demonstrated strong expression of IP-10 within the subpopulation of mononuclear cells in the interfascicular inflammatory infiltrate and within cells composing blood vessel walls but not within the myofibrils themselves (panel b). Expression of CXCR3, the receptor for ELR-CXC chemokines, was demonstrated within endothelial cells lining blood vessels and in other cells of the vessel wall. These findings suggest a model where infiltrating inflammatory cells secrete angiostatic factors that contribute to vascular loss via a receptor-mediated process.
Patients with juvenile dermatomyositis who have a long protracted course are more likely to have PBMs that produce high levels of TNF-alpha. Additionally the presence of an A to G polymorphism in the TNF-alpha 308 promoter region results in increased TNF production of macrophages in response to stimulation and in serum. Forty-nine percent of patients with JDM express this polymorphism compared to 17% of controls, and 76% of patients with a long protracted course express this polymorphism compared to 13% with a short course. The presence of this allele is associated with increased muscle fiber production of TNF, capillary loss, and the presence of increased thrombospondin-1 TSP-1 with known angiostatic effects.[25]
One of the dreaded complications of JDM is calcinosis. There is evidence that patients with a delay to diagnosis, inadequate therapy, chronic or polycyclic disease, long duration of active disease, anti PM-Scl antibody, higher initial creatine phosphokinase, and associated lipodystrophy are more likely to develop calcinosis.

 

What constitutes adequate therapy? Corticosteroids as an effective treatment for juvenile dermatomyositis have been demonstrated.[26] What constitutes adequate assessment of therapy? There is general agreement that one should try and normalize muscle strength, muscle enzymes, and evidence of inflammation on MRI using fat-suppressed techniques. This has become a useful technique for monitoring adequacy of therapy. There is less agreement on the significance of persistent rash in the absence of other objective evidence of myositis as well as the role of various immune biomarkers, such as lymphopenia, percent of CD19+ B cells, neopterin, and von Willebrand's factor antigen in monitoring adequacy of therapy.
It is clear that adequate therapy is necessary to prevent calcinosis, and that prevention of calcinosis is the key because therapeutic options for calcinosis, once it has developed, are disappointing. In considering potential treatment, one must understand the pathogenesis. Calcinosis is essentially dystrophic calcification of inflamed or damaged muscle and nearby tissue. It tends to occur at areas of trauma or pressure points. Macrophages and their products, IL-6, TNF-alfa, and IL-1 have been demonstrated in the calcium fluid. There is an intense chronic inflammatory infiltrate encapsulating the mineral, but no bone formation. Mineralized bone matrix proteins, including bone sialoprotein, acidic glycoprotein 75, osteopontin, and Gla are present in the calcinosis lesions and in JDM muscle specimens.
It is difficult to demonstrate efficacy of any treatment because of spontaneous improvement, and determining the roles of ongoing trauma, ongoing inflammation of muscle, and intercurrent infection in the outcome. Therapy should be directed against preventing ongoing myositis, to protect involved areas from trauma, and to treat infection promptly. There are no proven therapies and the key is to prevent myositis by adequate therapy. Rarely, surgery is necessary for pain relief, contractures, and to improve function.
As far as treatment of myositis is concerned to prevent development of calcinosis or to minimize progression once it has occurred, there has not been a randomized, placebo-controlled trial proving efficacy of any agent for JDM. However corticosteroids are considered the mainstay of treatment. With regard to corticosteroids, there has been a trend to initiate treatment with weekly intravenous high-dose ("pulse") methylprednisolone.[27]

In summary, understanding of the roles of cytokines and chemokines in the pathogenesis of the unique rheumatic diseases of childhood will likely help shape future trials of various therapies in these diseases.

Ilowite NT (speaker). Developments in Pediatric Rheumatology. Program and abstracts of the American College of Rheumatology 2005 Annual Scientific Meeting; November 13-17, 2005; San Diego, California. ACR Review Course. Session 2040.
Petty R, Southwood T, Baum J, et al. Revision of the proposed classification criteria for juvenile idiopathic arthritis: Durban, 1997. J Rheumatol. 1998;25:1991-1995.
Singh-Grewal D, Bayer N, Feldman B, et al. Systemic-onset juvenile idiopathic arthritis -- disease course and significance of early clinical and laboratory features. Arthritis Rheum. 2004;50:S94.
Spiegel LR, Schneider R, Lang BA, et al. Early predictors of poor functional outcome in systemic-onset juvenile rheumatoid arthritis: A multicenter cohort study. Arthritis Rheum. 2000;43:2402-2409.
Al-Sewairy W, al-Mazyed A, al-Dalaan, et al. Methotrexate therapy in systemic-onset juvenile rheumatoid arthritis in Saudi Arabia: a retrospective analysis. Clin Rheumatol. 1998;17:52-57.
Ruperto N, Murray K, Gerloni V, et al, Pediatric Rheumatology International Trials Organization. A randomized trial of parenteral methotrexate comparing an intermediate dose with a higher dose in children with juvenile idiopathic arthritis who failed to respond to standard doses of methotrexate. Arthritis Rheum. 2004;50:2191-2201.
Woo P, Southwood TR, Prieur AM, et al. Randomised placebo-controlled crossover trial of low dose oral methotrexate in children with extended oligoarticular or systemic arthritis. Arthritis Rheum. 2000;43:1849-1857.
Horneff G, Schmeling H, Biedermann T, et al, for the Pediatric Rheumatology Collaborative Group. The German etanercept registry for treatment of juvenile idiopathic arthritis. Ann Rheum Dis. 2004;63:1638-1644.
Quartier P, Taupin P, Bourdeaut F, et al. Efficacy of etanercept for the treatment of juvenile idiopathic arthritis according to the onset type. Arthritis Rheum 2003;48:1093-1101.
Kimura Y, Pinho P, Walco G, et al. Etanercept treatment in patients with refractory systemic onset juvenile rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2005; 32:935-942.
Ogilvie E, Fife M, Thompson S, et al. The -174G allele of the interleukin-6 gene confers susceptibility to systemic arthritis in children: a multicenter study using simplex and multiplex juvenile idiopathic arthritis families. Arthritis Rheum. 2003;48:3202-3206.
Fishman D, Faulds G, Jeffery R, et al. The effect of novel polymorphisms in the interleukin-6 gene on IL-6 transcription and plasma IL-6 levels, and in association with systemic-onset juvenile chronic arthritis. J Clin Invest. 1998;102:1369-1376.
De Benedetti F, Alonzi T, Moretta A, et al. Interleukin 6 causes growth impairment in transgenic mice through a decrease in insulin-like growth factor I. A model for stunted growth in children with chronic inflammation. J Clin Invest. 1997;99:643-650.
Yokota S, Miyamae T, Imagawa T, et al. Therapeutic efficacy of humanized recombinant anti-interleukin-6 receptor antibody in children with systemic-onset juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum. 2005;52:818-825.
Woo P, Wilkinson N, Prieur A, et al. Open label phase II trial of single, ascending doses of MRA in Caucasian children with severe systemic juvenile idiopathic arthritis: proof of principle of the efficacy of IL-6 receptor blockade in this type of arthritis and demonstration of prolonged clinical improvement. Arthritis Res Ther. 2005;7:R1281-1288.
Irigoyen P, Olson J, Hom C, et al. Treatment of systemic onset juvenile rheumatoid arthritis with anakinra. Arthritis Rheum. 2004;50:S438.
Pasqual V, Allantaz F, Arce E, et al. Role of interleukin-1 (IL-1) in the pathogenesis of systemic onset juvenile idiopathic arthritis and clinical response to IL-1 blockade. J Exp Med. 2005;201:1479-1486.
Grom A, Villanueva J, Lee S, et al. NK dysfunction in patients with systemic onset juvenile rheumatoid arthritis and macrophage activation syndrome. J Pediatr. 2003;142:292-296.
Wulffraat N, Rijkers G, Elst E, et al. Reduced perforin expression in systemic onset juvenile idiopathic arthritis is restored by autologous stem cell transplantation. Rheumatology 2003;42:375-379.
Ravelli A, Magni-Manzoni S, Pistorio A, et al. Prelimiary diagnostic guidelines for macrophage activation syndrome complicating juvenile idiopathic arthritis. J Pediatr. 2005;146:598-604.
Prahalad S, Bove K, Dickens D, et al. Etanercept in the treatment of macrophage activation syndrome. J Rheumatol. 2001;28:20-24.
Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis (first of 2 parts). N Engl J Med. 1975;292:344-347.
Rider L, Miller F, Sargoff I, et al. A broadened spectrum of juvenile myositis. Myositis-specific autoantibodies in children. Arthritis Rheum. 1994;37:1534-1538.
Fall N, Bove K, Stringer K, et al. Association between lack of angiogenic response in muscle tissue and high expression of angiostatic ELR-negative CXC chemokines in patients with juvenile dermatomyositis: possible link to vasculopathy. Arthritis Rheum. 2005;52:3175-3180.
Pachman L, Liotta-Davis M, Hond D, et al. TNF alpha-308A allele in juvenile dermatomyositis: association with increased production of tumor necrosis factor alpha, disease duration and pathologic calcification. Arthritis Rheum. 2000;43:2368-2377.
Ramanan AV, Campbell-Webster N, Ota S, et al. The effectiveness of treating juvenile dermatomyositis with methotrexate and aggressively tapered corticosteroids. Arthritis Rheum. 2005;52:3570-3578.
Klein-Gitelman M, Pachman L. The economic impact of intermittent high-dose intravenous versus oral corticosteroid treatment of juvenile dermatomyositis. Arthritis Care Res. 2000;13:360-368.