1. Lumbago,spit,lendenschot,ischias en hernia........Wat is het verschil ?

Peter,een half dertiger,komt bij mij in de praktijk wegens klachten in zijn rug met uitstraling in zijn linker bil,buitenkant bovenbeen,buitenkant-voorkant onderbeen en via de voet naar de grote teen. Soms heeft hij tintelingen in het onderbeen en in de voet. Tevens geeft hij aan dat zijn voet soms" doof " aanvoelt. De pijn is vooral aanwezig als hij zit en tijdens tillen.Opstaan uit bed en uit een stoel verlopen zeer moeizaam,maar draaien in bed is nog steeds een ramp. De klachten zijn 7 weken geleden ontstaan toen hij zijn vriendin hielp met verhuizen.S'avonds stond hij helemaal krom en kon hij niet op of om.
Spit zei de buurvrouw,want ze had het zelf ook gehad. Lendenschot zeiden ze op het werk en voegden er nog aan toe dat het zeker wel een week zou duren.Omdat het na een week nog niet hersteld was is Peter naar de huisarts gegaan.Die verzekerde hem dat hij een lumbago had en ischias. Zo, dacht Peter,kom ik met één klacht binnen en ga er met twee naar buiten.De huisarts schreef hem tabletjes voor en als het na een paar weken niet over was,dan moest hij terugkomen. Na vier weken was de klacht nog steeds niet over.Hij stond wel weer recht,maar het straalde nog steeds door in het been.De huisarts stuurde hem door naar de neuroloog,die na de nodige onderzoeken zei,dat Peter een hernia had tussen de vierde en vijfde lendenwervel.
Peter werd doorverwezen naar een fysiotherapeut en zo kwam hij bij mij terecht. Ik was de derde die hem onderzocht en toen ik daarmee klaar was vertelde ik Peter dat de tussenwervelschijf een beetje uitpuilde en dat die tegen de zenuwwortel drukt,die vanuit de rug ,via het been naar de grote teen loopt. Daarom loopt de pijn vanuit de rug tot helemaal in de voet. Hij keek mij aan en zei dat hij nu al zoveel keer was onderzocht en iedereen zegt iets anders."Volgens mij weet niemand wat ik mankeer".
"Ja,iedereen zegt iets anders en toch......hebben ze allemaal gelijk.Laat mij het even uitleggen".
Lumbago of lumbalgie betekent letterlijk pijn (algie) in de lage rug (lumbaal).
Spit is hetzelfde als lendenschot en betekent dat het "in de rug is geschoten ".Het wordt in de spreektaal gebruikt voor meestal ernstige rugpijn door een volledige verkramping van de rugspieren.De oorzaak van die verkramping is nagenoeg altijd een geringe uitpuiling van de tussenwervelschijf die tegen de zenuw dreigt te komen.In een plotselinge reflex worden de spieren aangespannen ter bescherming van ergere problemen.Normaal gesproken duurt dit tussen de 4 dagen en een week.Daarna is er nog gedurende een aantal dagen een "dreigend "gevoel in de lage rug,maar kun je alles weer doen.
Ischias wil zeggen dat er pijn is in het been.De ischiadicuszenuw is de grote zenuw die naar het been loopt en die is afkomstig van 4 á 5 wervels van de lage rug. Uit die ruggemergsegmenten komen de wortels en die komen te samen in een zenuwstam die ischiadicus heet.Ischialgie betekent letterlijk pijn(algie) in de ischiadicuszenuw.
Een hernia is een uitpuiling van de tussenwervelschijf die tegen de zenuwwortel aan komt.Die zenuwwortel loopt helemaal door tot in de grote teen ,dus loopt de pijn over die zenuw helemaal door tot in de grote teen.Een zenuw is te vergelijken met een stroomdraad. Bij een geringe druk erop gaat deze tintelen(vergelijk met knipperen van de lamp) en bij grote druk erop geeft de zenuw geen impulsen meer door en valt zowel het gevoel als de kracht weg(de lamp valt uit).Bij zitten is de druk op de tussenwervelschijf het grootst en dus ook de uitpuiling op de zenuw het grootst.
De neuroloog geeft in zijn verslag aan dat er een HNP is. H staat voor Hernia,de N voor Nucleus(de kern van de tussenwervelschijf) en de p voor Pulposus(=uitpuiling).
"Zo zie je maar Peter,dat iedereen het anders benoemt,maar dat iedereen toch wel gelijk heeft.Het blijft ingewikkeld,maar ik hoop dat het nu toch een beetje duidelijker is geworden.Volgende keer gaan we er aan werken."
Peter knikte tevreden ,stond met een pijnlijk gezicht op uit de stoel en groette.

 

3. HANGEN ACHTER DE PC SCHAKELT RUGSPIEREN UIT.



LONDEN - Wie dagelijks urenlang voor de televisie of achter de computer hangt, schakelt de spieren onderin zijn rug uit. Het kan maanden of misschien wel jaren duren voordat de ernstige pijn die daardoor ontstaat, is genezen. Dat staat in het verslag van een studie in het wetenschappelijk blad New Scientist .

Een team onderzoekers van de universiteit van Queensland in Australië liet voor het onderzoek negentien jonge mannelijke vrijwilligers acht weken het bed houden. Zij denken dat uren voor de televisie of achter de pc hangen hetzelfde effect heeft: de spieren die de onderrug steunen, verslappen.

Sommige van de vrijwilligers waren na zes maanden nog niet hersteld, hoewel zij een oefenprogramma volgden.

Nek- en rugklachten komen veel voor
Nek- en rugklachten zijn de meest voorkomende problemen van het bewegingsapparaat. In 2000 werd op basis van een enquête geschat dat er bijna 3,3 miljoen personen van 25 jaar of ouder zijn met langdurige klachten aan rug of nek. Vooral veel mensen geven aan dat de klachten zich laag in de rug voordoen. Huisartsen hebben in 2000 naar schatting bijna 1,6 miljoen personen met nek- of rugklachten behandeld of doorverwezen. In 247.000 gevallen gaat het om lage-rugpijn met uitstraling, in ongeveer 45.000 om een hernia nuclei pulposi (HNP). In de meeste gevallen is de oorzaak niet bekend. Per jaar zijn er ongeveer 1,1 miljoen nieuwe gevallen van nek- en rugklachten.
Lichte daling aantal gevallen
Tussen 1992 en 1994 het aantal gevallen van nek- en rugklachten licht gedaald. Daarna is tot 2000 het aantal constant gebleven. Het aantal nieuwe gevallen van lage-rugpijn met uitstraling is ook begin jaren negentig iets gedaald.                                                                                                                                                                                                                                                                              Persoonlijke en werkgebonden factoren spelen een rol
De resultaten uit onderzoek zijn niet eenduidig, maar in het algemeen wordt ervan uitgegaan dat de volgende factoren een rol spelen bij het ontstaan van rugklachten: leeftijd, lichamelijke fitheid, kracht van rug- en buikspieren en psychosociale problemen zoals angst, depressie en ontevredenheid over het werk. Een deel van de determinanten van rugklachten bestaat dus uit persoonsgebonden factoren, een ander deel uit werkgebonden factoren.
Geen structurele afname te verwachten
In de behandeling van nek- en rugklachten is een verschuiving opgetreden naar meer actieve behandelvormen (oefentherapie) en gedragsmatige interventies. Dit kan er in de toekomst toe leiden dat het aantal nieuwe gevallen wat afneemt. Op basis van alleen demografische ontwikkelingen is de verwachting dat het aantal personen met nek- en rugklachten tussen 2000 en 2020 met circa 14% zal toenemen. Rugklachten ingedeeld in specifieke en aspecifieke klachten
Rugklachten worden doorgaans ingedeeld in specifieke en aspecifieke rugklachten.
Specifieke rugklachten worden gedefinieerd als rugklachten waarbij sprake is van een specifiek pathofysiologisch mechanisme. Voorbeelden daarvan zijn een hernia nuclei pulposi (HNP), een infectie, een ontsteking, osteoporose, een fractuur of een tumor.
Aspecifieke rugklachten worden gedefinieerd als rugklachten waarbij geen specifieke oorzaak aantoonbaar is. Dit is bij ongeveer 90% van de mensen met rugklachten het geval (Deyo et al., 1992).
Rugklachten leiden tot pijn en verminderd functioneren
De belangrijkste symptomen van aspecifieke rugklachten zijn pijn en een verminderd lichamelijk functioneren. De pijn is vaak onder in de rug gelokaliseerd (lage-rugpijn), maar soms ook hoger. Er kan prikkeling van zenuwen die naar de benen lopen optreden (rugpijn met uitstraling). Rugklachten gaan lang niet altijd gepaard met stijfheid, kracht- en bewegingsbeperking (Deyo, 1988). Meestal zijn er bij klachten geen afwijkingen op de röntgenfoto. Omgekeerd impliceert de aanwezigheid van afwijkingen op een röntgenfoto niet dat er klachten zijn (Van Tulder et al., 1996). Er is tamelijk veel aandacht voor de rol van psychosociale problemen bij het ontstaan en voortduren van chronische aspecifieke rugklachten (Waddell, 1987).
Pijn en/of neurologische stoornissen door hernia
De meest voorkomende specifieke rugklacht is de zogenoemde hernia nuclei pulposi (HNP). In 90-98% van de gevallen blijkt een HNP gelokaliseerd op het niveau L4-L5 of L5-S1 (lage rug). De belangrijkste kenmerken van een HNP zijn pijn in het onderbeen en/of neurologische stoornissen (gedeeltelijk of volledig) in het verzorgingsgebied van een ruggenmergswortel in het onderbeen.
Rugklachten vaak naar duur ingedeeld
Tot nu toe kunnen aspecifieke rugklachten niet op een betrouwbare manier verdeeld worden naar de aangedane anatomische structuur. Wel is in de internationale literatuur de volgende indeling naar duur gebruikelijk (Frymoyer, 1988):
acute rugklachten (duur van minder dan 6 weken);
sub-acute rugklachten (duur van 6 tot 12 weken);
chronische rugklachten (duur van meer dan 12 weken).
Beloop van rugklachten meestal gunstig
Het beloop van aspecifieke rugklachten lijkt in de meeste gevallen gunstig. Van de mensen met rugklachten in de algemene bevolking herstelt ongeveer 50% binnen een week. Zo’n 95% herstelt binnen drie maanden (Waddell, 1987). Van de patiënten die bij de huisarts komen, herstelt ongeveer 50% binnen zes weken (Faas et al., 1996).
Wel veel recidieven bij rugklachten
Bij rugklachten komen vaak recidieven voor. In het algemeen zullen ze frequenter voorkomen en ernstiger zijn als de patiënt vroeger vaak of langdurig rugklachten had. Een HNP heeft meestal een gunstig natuurlijk beloop. Ernstige klachten zoals hevige pijn of een ernstige verlamming (parese) treden bij minder dan 10% van de gevallen op. De prognose voor de beenklachten bij HNP is het gunstigst; rugklachten kunnen blijven bestaan (Smeele et al., 1996).                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Voornamelijk pijn en beperkingen in het lichamelijk functioneren
Nek- en rugklachten zijn de meest voorkomende aandoeningen van het bewegingsapparaat. De rugklachten zijn onder te verdelen in in specifieke rugklachten (bijvoorbeeld hernia nuclei pulposi, spondylitis ankylopoetica) en aspecifieke rugklachten (oorzaak niet bekend).
De belangrijkste symptomen van nek- en rugklachten zijn pijn en beperkingen in het lichamelijk functioneren. Bij chronische aspecifieke rugklachten kunnen daarnaast psychosociale problemen optreden.
Ook beperkt in de dagelijkse bezigheden en slechter ervaren gezondheid
Ouderen met langdurige rugklachten geven aan dat zij relatief sterk beperkt zijn in het lichamelijk functioneren (gemeten met de SF-24). Ook ondervinden zij problemen in het uitvoeren van de dagelijkse bezigheden (rolfunctioneren), hebben zij relatief veel pijn en ervaren zij hun gezondheid als relatief slecht (tabel 1) (De Haes et al., 1997). Jong volwassenen en personen van middelbare leeftijd geven daarnaast vaker aan dat zij minder energie hebben om dezelfde dingen te doen dan hun leeftijdsgenoten zonder rugklachten (gemeten met de NHP) (De Haes et al., 1997).
Toename ernst van de ziekte is bepalend
Bij een toename van de ernst van de ziekte neemt ook de pijn toe, zijn er meer problemen bij lichamelijke activiteiten en treden er meer emotionele problemen op. De beperkingen in het sociale functioneren nemen echter in mindere mate toe met de ernst van de rugklachten (gemeten met de NHP) (De Haes et al., 1997).
Kwaliteit van leven meest aangetast bij chronische lage rugpijn
Personen met chronische lage rugklachten hebben meer pijn bij dagelijkse activiteiten, meer slaapproblemen en meer emotionele problemen dan personen met acute of subacute klachten. Bij alle patiëntengroepen (acute, subacute en chronische lage rugpijn) verbetert de kwaliteit van leven gedurende de 6 maanden volgend op het eerste bezoek bij de huisarts (Van den Hoogen et al., 1997).
Hoe vaak komen nek- en rugklachten voor?

Koes BW (Erasmus MC-huisartsgeneeskunde), Tulder MW van (VU-EMGO), Gijsen R (RIVM), Poos MJJC (RIVM)
Enquête: 29% heeft nek- of rugklachten
Op basis van een schriftelijke enquête (KAB-studie) wordt geschat dat er in 2000 1.427.300 mannen en 1.831.800 vrouwen van 25 jaar en ouder zijn met langdurige (3 maanden of langer) nek- of rugklachten (puntprevalentie). Dit wil zeggen dat ruim 29% van de mensen van 25 jaar en ouder nek- of rugklachten heeft. Als onderscheid gemaakt wordt in chronische klachten van nek, hoog in de rug en laag in de rug, blijkt dat klachten laag in de rug het vaakst voorkomen .

Huisartsenregistraties: 1,6 miljoen mensen met nek- of rugklachten
Op basis van huisartsenregistraties wordt geschat dat de jaarprevalentie van nek- en rugklachten 87,6 per 1.000 mannen en 112,7 per 1.000 vrouwen bedraagt (zie tabel 2). Het gaat daarbij om het aantal mensen dat gedurende een jaar met een nek- of rugklacht bij de huisarts komt of waarbij een nek- of rugaandoening anderszins in dat jaar een probleem vormde (specialistenbezoek, herhaalreceptuur). Patiënten met meerdere klachten van nek of rug zijn hierbij slechts eenmaal geteld.
De jaarprevalentie van lage-rugpijn met uitstraling bedraagt op basis van de huisartsenregistraties 14,2 per 1.000 mannen en 16,8 per 1.000 vrouwen) en de jaarprevalentie van HNP 3,7 per 1.000 mannen en 1,9 per 1.000 vrouwen.

Nek- en rugklachten komen tot op hoge leeftijd veel voor
De leeftijdspecifieke jaarprevalentie van nek- en rugklachten neemt tot 55 jaar toe met de leeftijd. Daarboven daalt de jaarprevalentie licht (zie figuur 1). Voor nek- en rugklachten met uitstraling zien we hetzelfde patroon.
1,1 miljoen nieuwe gevallen van nek- of rugklachten bij huisartsen
Het aantal nieuwe gevallen van nek- en rugklachten (incidentie) bedraagt op basis van huisartsenregistraties bij mannen 62,7 per 1.000 per jaar en bij vrouwen 76,0 per 1.000 per jaar. Hierbij wordt een patiënt die gedurende een jaar meerdere zorgepisoden van rugproblemen heeft, even zo vaak geteld. De incidentie van lage-rugpijn met uitstraling bedraagt op basis van huisartsenregistraties bij mannen 8,8 en bij vrouwen 9,9 per 1.000. De incidentie van HNP bedraagt 2,1 en 1,2 per 1.000 mannen respectievelijk vrouwen per jaar.

Rug- of nekklacht krijgt meestal geen specifieke diagnose
Het aantal nieuwe patiënten (incidentie) met rugklachten bedraagt volgens het ROME-project 70,4 per 1.000 personen per jaar. Voor nekklachten is dat 21,7 per 1.000 per jaar (cijfers ongestandaardiseerd). Het gaat om nieuwe gevallen en recidieven, maar niet om prevalente gevallen. De basismeting het ROME-project vond plaats in 1987/1988 en de patiënten met rug- of nekklachten zijn vier jaar gevolgd. Aan het eind van de follow-upperiode is bepaald wat de uiteindelijke diagnose was. Deze bleek in het merendeel van de gevallen vrij aspecifiek te zijn. Slechts in 9,7% van de gevallen was een min of meer specifieke diagnose gesteld . Bij rugklachten was dit percentage hoger dan bij nekklachten (respectievelijk 11,8% en 2,3%).

Directe sterfte aan nek- en rugklachten is laag
In 2000 stierven 12 mannen en 22 vrouwen ten gevolge van nek- en rugklachten (CBS Doodsoorzakenstatistiek). Het is niet duidelijk of dit ruis is of dat dit patiënten zijn die tijdens of kort na een operatie overleden, of op langere termijn aan de gevolgen van complicaties van een operatie. Diverse richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van lage-rugklachten
Verschillende beroepsgroepen hebben richtlijnen opgesteld voor diagnostiek en behandeling van lage-rugklachten en het radiculair syndroom. Voorbeelden hiervan zijn de NHG-Standaarden ‘Lage-rugpijn’ (Faas et al., 1996) en ‘Lumbosacraal Radiculair Syndroom’ (Smeele et al., 1996) en de CBO-Consensus ‘Lumbosacraal radiculair syndroom’ (CBO, 1995). In 1999 heeft ook de Gezondheidsraad een advies uitgebracht over het lumbosacraal radiculair syndroom (Gezondheidsraad, 1999). In 2003 bracht het CBO een multidiciplinaire richtlijn over aspecifieke lage-rugklachten uit (CBO, 2003).

Verschillende behandelingsalternatieven beschikbaar
Er zijn veel behandelalternatieven voor aspecifieke rugklachten beschikbaar, zoals adviezen en leefregels, pijnstillers (inclusief ‘non steroidal anti-inflammatory drugs’, oftewel NSAID’s), fysiotherapie (inclusief oefentherapie en manipulatieve therapieën), gedragtherapie en multidisciplinaire behandeling in bijvoorbeeld pijncentra.

Behandeling van aspecifieke nekklachten
Bij aspecifieke nekklachten lijkt manuele therapie in combinatie met andere conservatieve behandelingen vooralsnog het meest effectief voor pijnvermindering op korte termijn. Er is ook enig bewijs voor het positieve effect van actieve oefeningen in vergelijking met passieve therapieën (Ringdahl & Nachemson, 2000). Er is geen bewijs voor de effectiviteit van de overige conservatieve behandelingen zoals medicatie en rust. Dit komt door het geringe aantal goede studies (Aker et al., 1996; Gross et al., 1996).

Behandeling van aspecifieke lage-rugpijn
Er is uitgebreid systematisch literatuuronderzoek gedaan naar de effectiviteit van de meest gebruikte conservatieve behandelingen (zoals medicatie, rust, oefeningen) bij acute en chronische aspecifieke lage-rugpijn (Van Tulder et al., 1996; Van Tulder & Koes, 2001). Op grond daarvan gelden de volgende aanbevelingen:
Bij acute lage-rugpijn is het zinvol het gunstige natuurlijk beloop af te wachten. Eventueel gebruikt de patiënt pijnstillers. De patiënt moet de gestaakte activiteiten geleidelijk weer opbouwen.
Bij sub-acute en chronische rugklachten is preventie van blijvend disfunctioneren het eerste doel. De behandeling bestaat uit een geleidelijke opbouw van de activiteiten (ondanks de pijn), waarbij fysiotherapie kan helpen. Pijnstillers kunnen nuttig zijn en moeten voor een vaste periode worden voorgeschreven.

Geen bedrustkuren bij behandeling van HNP
Een HNP wordt doorgaans eerst behandeld met conservatieve therapie gericht op pijnbestrijding en behoud of herstel van functioneren (Gezondheidsraad, 1999). Patiënten wordt geadviseerd zoveel mogelijk door te gaan met de normale dagelijkse activiteiten. Bedrustkuren hebben geen meerwaarde tegenover een afwachtend beleid waarbij patiënten ambulant blijven (Vroomen et al., 1999). Bij verdenking op een cauda-equina-syndroom (verschijnselen zoals uitval, pijn en spierzwakte bij compressie van het onderste uiteinde van het ruggenmerg), bij een progressieve parese (spierzwakte) en wanneer conservatieve behandeling niet aanslaat, kan een operatie uitkomst bieden. De kans op complicaties bij een operatie is gering. Een alternatief voor een operatie is chemonucleolyse (inspuiten van een enzym in de tussenwervelschijf). Deze behandelvorm geeft op de lange termijn (meer dan een jaar) vergelijkbare resultaten. Op de korte termijn lijkt operatieve decompressie iets effectiever. In Nederland wordt chemonucleolyse relatief weinig toegepast.




Bron: RIVM

Duizenden Nederlanders met ernstige rugaandoeningen en klachten kunnen in de toekomst volstaan met een minder ingrijpende botherstel-operatie, dankzij een nieuwe DNA techniek. Tot nu toe wordt bij mensen in de rug een stukje bot weggehaald uit de heup. Dit is straks niet meer nodig als kunstmatige aanmaak slaagt van zogeheten Bone Morphogenetic Proteins (BMP), eiwitten die het lichaam aanmaakt bij een botbreuk.

Deze techniek wordt in Nederland uitgevoerd door de orthopeed Cumhur Öner van het Universitair Medisch Centrum (UMC) Utrecht. Öner ontvangt op 13 januari de Annaprijs, die eens in de twee jaar wordt uitgereikt voor bijzondere onderzoeksprestaties op het gebied van het steun- en bewegingsapparaat.

Het weghalen van een stukje bot uit de heup wordt toegepast bij patiënten met een scheve rug, wervelverschuivingen, breuken en uitzaaiingen van tumoren. Het is een ingrijpende en vaak pijnlijke ingreep. Met nieuwe DNA technieken zijn BMP eiwitten kunstmatig te produceren en wordt het natuurlijke genezingsproces nagebootst. Gebroken botten kunnen hiermee beter genezen.

Öner: "Door de nieuwe aanpak kunnen we volstaan met een kleinere, minder invasieve ingreep met minder complicaties." Samen met collega’s in academische centra in Frankrijk, Spanje, Italië en binnenkort ook Duitsland voert hij het BMP-onderzoek uit. Volgens Öner is de nieuwe aanpak kostbaarder, maar staat hier een aanzienlijke verbetering van de kwaliteit van leven voor de patiënt tegenover.

Jaarlijks hebben ca. 4.5 miljoen Nederlanders last van aandoeningen aan het bewegingsapparaat, waaraan een kwart van alle gevallen van arbeidsongeschiktheid is te herleiden.

Behandelaars strijden om beste aanpak van aspecifieke lage-rugklachten
Gedragstherapie, manuele therapie of opereren bij lage-rugklachten? Men is het er niet over eens. Vooralsnog lijkt intensieve multidisciplinaire therapie de meeste kans op herstel te geven. ‘Je zet maar zoveel mogelijk middelen tegelijk in.’

Analgetica, spierverslappers, injectietherapie, manuele therapie, massage, antidepressiva, transcutane elektrische zenuwstimulatie, fysiotherapie, rugschool, McKenzie-therapie, continue passieve beweging, tractie, ruggordels, cognitieve gedragstherapie, multidisciplinaire behandeling, dorsale spondylodese, ventrale spondylodese, discusprothese, percutane nucleotomie, et cetera. Een patiënt die op zoek gaat naar een remedie voor chronische (aspecifieke) lage-rugklachten, heeft een ruim palet aan keuzemogelijkheden. Gelukkig voor die patiënt leven we in het tijdperk van de evidence-based medicine en hebben experts de meeste behandelingen gerangschikt naar kans van slagen.
Echter, een nadere beschouwing van deze ranglijst stemt niet vrolijk. De meeste behandelingen zijn niet zinvol, blijkt uit het boek Evidence-based handelen bij lage rugpijn dat afgelopen december werd gepresenteerd op het gelijknamige congres. Bij wat wél wordt aangeraden zijn bovendien nogal wat vraagtekens te plaatsen, zeker vanuit patiëntenperspectief.
Zonder brein geen pijn
In de acute fase zijn pijnstillers, ontstekingsremmers en actief blijven het adagium. Een patiënt die na de acute fase nog steeds met rugpijn kampt, heeft volgens de huidige wetenschappelijke inzichten de meeste kans op herstel door een intensieve multidisciplinaire behandeling, een combinatie van farmacologische pijnbestrijding, ergonomische interventies en gedragstherapie. Deze laatste component stuurt rugpijn in de hoek van de psychosomatische aandoeningen. Dat is voor patiënten vaak even slikken. De pijn zit immers in de rug, toch niet in het hoofd?
‘Zonder brein geen pijn’, zegt medisch psycholoog Johan Vlaeyen droogjes. ‘Wat iemand ervaart als hij zegt dat hij pijn heeft, is subjectief. De interferentie die pijn heeft op het dagelijks leven, varieert enorm. De groep die behandeling zoekt, heeft of acute klachten of ervaart langdurig pijn. Maar er is een grote groep patiënten met rugklachten die nooit naar de dokter gaat. Deze mensen hebben grofweg dezelfde klachten wat betreft de intensiteit van de pijn, de duur en de plek.’
Vlaeyen vervolgt: ‘Een belangrijk verschil blijkt de betekenis die de meeste mensen toekennen aan de pijn. Veel mensen ervaren de pijn als bedreigend en zien het als een waarschuwingssignaal voor schade. Dat is het erfgoed van het cartesiaans denken. Bij erge pijn in de rug is er ook erge schade in de rug. Terwijl verschillen in pijnervaring ook een uiting kunnen zijn van verschillende processen in de hersenen. Bij overschatting van de signaalfunctie volgt een negatieve spiraal met centrale sensitisatie en soms ook een verkeerde houding die tot nieuwe klachten leidt. Als je duidelijk kunt maken dat het om misvattingen gaat, kunnen we er nog wat aan doen.’
Signaalfunctie
Vlaeyen kreeg onlangs een subsidie van 1,25 miljoen euro voor het onderzoek naar de relatie tussen gedrag en chronische pijn. ‘Behalve mensen die de signaalfunctie overschatten, zijn er ook mensen die de functie van pijn onderschatten met arm- en schouderklachten tot gevolg. Ik wil uitzoeken hoe het komt dat sommige mensen de pijnsignalen negeren en anderen direct aan de bel trekken, zodat je kunt voorspellen welke mensen in de problemen komen. Ook trachten we in een gecontroleerde studie via therapeutische weg in te grijpen.’
Bij de patiënten die de signaalfunctie onderschatten, is er dus wel degelijk iets mis met de rug? Vlaeyen: ‘Ik denk dat er altijd wel iets aan de hand is. Er is een kleine groep patiënten met schade door bijvoorbeeld fracturen. Bij de meeste patiënten is het echter niets ernstigs, maar is er sprake van overbelasting van de spieren of geprikkelde zenuwuiteinden. Er zijn steeds meer langetermijnstudies die uitwijzen dat er met lage-rugpijn goed valt te leven.’

Te grote groep
Op het congres ‘Evidence-based handelen bij lage-rugpijn’ gaven huisartsen, orthopedisch chirurgen, manueel therapeuten en fysiotherapeuten te kennen dat huns inziens de groep aspecifieke patiënten veel te groot is.
‘Bij de meeste patiënten met lage- rugpijn is het niet mogelijk de precieze oorzaak van de klachten vast te stellen. Slechts bij een beperkt percentage (5 tot 10 procent) van de patiënten die zich in de eerste lijn voor hun rugpijn laten behandelen, blijken de klachten het gevolg te zijn van een onderliggende specifieke aandoening’, schrijven de rugpijnonderzoekers dr. Maurits van Tulder en prof. dr. Bart Koes in het bijbehorende boek.
Medisch psycholoog Vlaeyen ziet niet zo snel dat de groep met aspecifieke klachten kleiner zal worden. ‘Met de huidige meetinstrumenten weten we weinig over de situatie in de rug. Natuurlijk wil je weten wat er aan de hand is en zou het prachtig zijn als je met een röntgenfoto het probleem kunt aanwijzen. Het probleem is vooralsnog dat je bij mensen die geen klachten hebben ook allerlei afwijkingen kunt aantonen. In de laatste 15 tot 20 jaar heeft de medische techniek op het gebied van diagnostiek een vlucht genomen. Desalniettemin is de groep met aspecifieke lage-rugklachten niet kleiner geworden.’

Rugpoli
Het is niet ondenkbaar dat patiënten die na de intensieve multidisciplinaire combinatietherapie nog immer rugklachten hebben, zelf op zoek gaan en via internet bij de rugpoli van Michiel Schepers terechtkomen. Deze arts voor orthomanuele geneeskunde zag in zijn rugpoli in het Twentse Delden vorig jaar tweeduizend patiënten. Schepers is het op verschillende punten niet met Vlaeyen eens. Zo vindt hij het onzin om te stellen dat er goed is te leven met rugpijn. ‘Je laat mensen toch niet met pijn rondlopen.’

Schepers werkt volgens een protocol waarin orthomanupilatie, McKenzie-therapie en het protocol van de International Spinal Intervention Society (ISIS) zijn geïntegreerd. Deze aanpak staat lijnrecht tegenover de nu gangbare behandeling waarbij patiënten de pijngrens moeten verleggen. ‘Allereerst bepalen we bij welke bewegingen de pijn toeneemt en bij welke bewegingen de pijn afneemt. De behandeling bestaat uit het herhalen van oefeningen waarbij de druk afneemt.’
In cognitieve gedragstherapie ziet Schepers niet veel heil. ‘Het is het behandelen van een klacht zonder een fatsoenlijke diagnose. Wij zien ook wel mensen waar we vragen bij zetten, mensen die de klacht dramatiseren, maar dat is een grote minderheid. Bij de meeste mensen blijk je iets in de rug te kunnen vinden. Wij brengen het percentage patiënten met aspecifieke rugpijn terug naar 20 tot 30 procent. Dat betekent dat er in 50 à 60 procent van de gevallen slechte diagnostiek plaatsvindt.’

Voor de diagnostiek van lage-rugklachten maakt Schepers naast het ‘klassieke’ lichamelijk onderzoek ook gebruik van spinale injecties onder röntgendoor-lichting. ‘De vraag is waar bij aspecifieke klachten zenuwen in de knel zitten. Contrastvloeistof met jodium geeft pijn als er beschadigingen zijn. Door gebruik te maken van contrast met verdoving kun je juist zien of je de pijn kunt wegnemen. Een vermoeden van een geprikkelde of beschadigde tussenwervelschijf is te bevestigen door de schijf met een naald aan te prikken en op te blazen met contrastvloeistof. In feite wek je hiermee een spitaanval op. Dit moet je op meerdere niveaus doen om het pijngebied te begrenzen. Als je overal pijn waarneemt, ga je pas denken aan aspecifieke lage-rugklachten.’
Schepers maakt ook gebruik van MRI. Hij heeft een apparaat in de polikliniek. ‘Met MRI kun je een zenuw-wortelcompressie goed zichtbaar maken. Vervolgens kun je ter plekke een specifieke zenuw uitschakelen met Xylocaine.’

De waarde van de diagnostiek zoals Schepers die toepast, is wetenschappelijk niet aangetoond. ‘Ik heb Maurits van Tulder er wel eens over benaderd, maar toen bleek dat ik daarvoor een ton aan onderzoeksgeld bij elkaar moest zien te brengen. Ik ben niet gek. De methode is nu niet erkend, dus de patiënten betalen de MRI, en vaak ook de behandeling uit eigen zak. Maar ze komen wél.’
Schepers weet dat zijn methode wordt bekritiseerd vanwege mogelijke overdiagnostiek. ‘Daar trek ik me niks van aan. De mensen worden wel pijnvrij.’
Naar eigen zeggen kan hij een klein deel van zijn patiënten niet helpen. Vorig jaar heeft hij van de 2000 patiënten er 150 verwezen voor een operatie. ‘Het vastzetten geeft goede resultaten mits de indicatie goed wordt gesteld. Ook een kunstdiscus kan uitkomst bieden. De drie patiënten die ik daarvoor heb verwezen, zijn alledrie weer aan het werk. Het is een laatste redmiddel. Niets doen heeft ook geen zin.’

Opereren
Hoewel uit de literatuur blijkt dat aspecifieke rugklachten er geen indicatie voor zijn, worden er behoorlijk veel operaties uitgevoerd. ‘We dénken dat we zo weinig opereren, maar uit gegevens van de operatieregistratie blijkt iets anders’, zegt Wilco Peul, neurochirurg en voorzitter van de Dutch Spine Society Wilco Peul. ‘We weten bovendien dat veel mensen zich in België en Duitsland laten opereren.’
De vroege resultaten van chirurgisch ingrijpen zijn volgens Peul redelijk. ‘De vraag is wat er op de lange termijn gebeurt. Uit recente publicaties blijkt de meerwaarde af te nemen. Het vastzetten van twee wervels bij iemand met een slechte houding geeft later elders in de rug klachten.’
Peul opereert zelf ook bij aspecifieke rugpijn. Van de twintig patiënten met aspecifieke rugklachten die hij in de maand ziet, opereert hij er één. ‘Soms is er reden om aan te nemen dat de pijn toch een specifieke oorzaak heeft. Bij discuspijn bijvoorbeeld. In de eerste lijn zou deze patiënt aspecifiek worden genoemd, omdat er nog geen uitgebreide diagnostiek is verricht. Ik opereer alleen als een neuroloog of een manueel therapeut met veel ervaring aangeeft dat langdurige problematiek zich echt tussen twee wervels bevindt, de diagnostiek met MRI dit bevestigt en alles overeenkomt met de pijnklacht van de patiënt.’

Of opereren bij aspecifieke lage-rugpijn nu wel of niet zinnig is, valt volgens Peul vooralsnog niet vast te stellen. ‘We weten nog bijna niets. Of het vastzetten van wervels beter is of juist de discusprothese weten we niet. Dat is niet goed uitgezocht. Chirurgen geven altijd op van hun goede resultaten van operaties, maar ze zijn blind voor eigen handelen. We zouden het moeten meten, maar onderzoek kost tijd en is duur. Ook op de diagnostiek veel valt af te dingen. De interpretatie van beelden is zeer subjectief. Hoe goed de voorspellende waarde van een advies van een manueel therapeut is, weten we ook niet.’
Tekenend
Peul zou graag zien dat de groep klachten die nu nog onder aspecifiek valt, in de loop van de tijd kleiner wordt door specifiekere diagnoses en effectievere behandelstrategieën. Tot die tijd moeten patiënten het in eerste instantie doen met een combinatie van farmacologische pijnbestrijding, ergonomische interventies en gedragstherapie. Deze intensieve multidisciplinaire behandeling prijkt momenteel in de richtlijnen boven aan de rangorde. ‘Het is tekenend voor de positie waarin rugklachten zich bevinden. Omdat je eigenlijk niet weet wat er aan de hand is, zet je maar zoveel mogelijk middelen tegelijk in. Het lijkt wel wat op het schieten met hagel. Dan raak je ook altijd wel iets.’

Evert Pronk , 11 februari 2005

 Reference: Benedict M. Wand, BAppSc, GradDip (ExSpSc), MAppSc, PhD, et al. Early Intervention for the Management of Acute Low Back Pain: A Single-Blind Randomized Controlled Trial of Biopsychosocial Education, Manual Therapy, and Exercise. In Spine. November 1, 2004. Vol. 29. No. 21. Pp. 2350-2356.

Everyone agrees that staying active is usually the best way to treat acute low back pain (LBP). There's still a question about the use of physical therapy, especially the timing of treatment. United States guidelines advise early physical therapy. Australia and Great Britain say it's best to wait and see what happens.

This study compares the two models (treat versus wait) for patients with acute LBP. Patients were tested before treatment and again six weeks, three months, and six months after treatment. The "wait group" was seen by a physical therapist six weeks after the initial exam. Patients in the "treat group" had physical therapy right away.

At six weeks the treat group had lower disability scores. They had fewer symptoms of depression and anxiety and a better quality of life. They also reported better social function and mental health at six weeks compared to the wait group.

Pain and disability weren't different between the groups after six months. But mood, general health, and quality of life were still much better in the treat group. The authors conclude that timing of physical therapy does make a difference.

Early treatment for acute episodes of LBP leads to faster recovery and lower rates of disability. Advice to stay active is good, but combining it with early treatment gives better outcomes earlier.

Date:2005-1-02

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

News Author: Laurie Barclay, MD
CME Author: Charles Vega, MD, FAAFP

Patients with low back pain (LBP) should be trained in exercise that matches their directional preference (DP), according to the results of a multicenter, randomized trial published in the Dec. 1 issue of Spine.
"The role of "patient specific" exercises in managing LBP is controversial," write Audrey Long, BScPT, from Bonavista Physical Therapy in Calgary, Alberta, Canada, and colleagues. "DP is identified when posture or repeated end-range movements in a single direction (flexion, extension, or side-glide/rotation) decrease or abolish lumbar midline pain, or cause referred pain emanating from the spine to appear to progressively retreat in a proximal direction back toward the lumbar midline ('centralization'). There is often a rapid and concurrent restoration of lumbar range of movement."

In this study, 312 patients with acute, subacute, or chronic LBP with or without sciatica underwent a standardized mechanical assessment classifying them by their pain response. Patients with DP, defined as an immediate, lasting improvement in pain from performing either repeated lumbar flexion, extension, or side-glide/rotation tests, were randomized to receive directional exercises "matching" their DP, exercises directionally "opposite" their DP, or "nondirectional" exercises. Outcomes included pain intensity, location, disability, medication use, degree of recovery, depression, and work interference.
DP was identified in 230 patients (74%). One third of both the opposite and nondirectionally treated patients withdrew from the study within two weeks because of no improvement or worsening, whereas no patient assigned to matched DP withdrew. Compared with both of the other treatment groups, the matched DP group had greater improvements in every outcome (P < .001), including a threefold decrease in medication use.
The primary limitations of this study are the potential bias introduced by the opposite and nonspecific treatments being provided by Mechanical Diagnosis and Therapy-trained physical therapists, no untreated control group, and lack of blinding of either patients or treating physical therapists.

"Regardless of subjects' direction of preference, the response to contrasting exercise prescriptions was significantly different: exercises matching subjects' DP significantly and rapidly decreased pain and medication use and improved in all other outcomes," the authors write. "If repeatable, such subgroup validation has important implications for LBP management."
The Community Ethics Review Board of the Alberta Heritage Foundation for Medical Research, the Physiotherapy Foundation of Canada, McKenzie Institute International, and Cambridge Physiotherapy Associates supported this study. No benefits in any form have been or will be received from a commercial party related directly or indirectly to the subject of this article.

Spine. 2004;29:2593-2602

Learning Objectives for This Educational Activity
Upon completion of this activity, participants will be able to:
Define DP in patients with LBP.
Compare the efficacy of exercise programs for LBP that focus on specific directional exercises vs general exercises.

Clinical Context

Mechanical Diagnosis and Therapy has emerged as a reliable program of classification for patients with LBP that can predict outcome as well as disc pathology. One of the key features of this system of classification is the assessment of patients for a DP for exercises designed to alleviate back pain. Patients are considered to have a preferred exercise direction if flexion, extension, or rotation reduces lumbar pain or causes referred pain to regress toward the lumbar midline.
The authors of the current study note that the identification of DP has good interrater reliability, and they hypothesize that a short-term exercise program focusing on DP could outperform standard exercise programs for LBP in terms of pain control, disability scores, and treatment satisfaction.

Study Highlights

The study was performed in 11 clinics internationally. Patients were included in the study if they had LBP and were between the ages of 18 and 65 years. All participants exhibited a DP on screening examination. Patients were excluded from participation if they had symptoms of cauda equina or 2 or more neurologic signs, had missed work for more than 1 year due to back pain, or had medical conditions causing back pain.
Subjects were randomized into one of 3 treatment groups:
A cohort performing regular exercises in the direction of their preference on baseline examination.
A cohort performing regular exercises in the opposite direction of their preference on baseline examination.
A cohort performing traditional multidirectional exercises.
Participants completed 3 to 6 visits with experienced physical therapists for the 2-week study period in addition to performing home exercises. An attempt was made to blind patients as to their DP.
The main study outcomes were intensity of back and leg pain (as measured on a 10-point visual analog scale), disability scores, and medication use. Subjects were also followed up for the degree that pain interfered with home life and work, depression scores, satisfaction with treatment, and pain location with neurologic status.
312 patients were recruited to participate in the trial. 74% of this group exhibited a DP, with extension being the most common preference (83% of cohort) followed by lateral flexion (10%) and flexion (7%).
Baseline data were similar between treatment groups. 53% of subjects were men. 30% of subjects had no prior history of LBP, while nearly 10% reported frequent back pain episodes associated with poor recovery. Most participants did not work in physically demanding jobs.
12.6% of the original cohort dropped out prior to the 2-week assessment. These patients were more likely to be women, have a higher depression score, and have a lower percentage of prior episodes of back pain.
Withdrawal from the study was more frequent in subjects randomized to perform "opposite" or "traditional" exercises as opposed to exercises in the direction of preference.
Time improved outcomes in all 3 treatment groups during the study period.
Subjects randomized to receive exercise in the direction of their preference had better outcomes than the two comparator groups in each of the study outcomes. Mean back pain levels decreased from baseline scores of 5.86, 6.08, and 5.97 to 2.51, 4.65, and 4.34 in the same direction exercise group, opposite direction exercise group, and traditional exercise group, respectively.
Participants performing exercises in the opposite direction of preference had the worst outcomes in terms of satisfaction with care.
36.8% of subjects receiving exercise in the same direction of their preference reported improvement in pain location and neurologic status compared with 10.6% of subjects performing exercise in the opposite direction of preference and 19.3% of patients performing traditional back exercises.

Pearls for Practice

DP is defined for patients with LBP as exercise in a particular plane that reduces lumbar pain or the radiation of pain.
Using DP to guide back exercises vs general exercises can improve multiple outcomes of pain, function, and treatment satisfaction in patients with LBP.

 

 

 

 

 

 

 

Martin Friedrich, MD; Georg Gittler, PhD; Martin Arendasy, PhD; Klaus M. Friedrich, MD 


Abstract

Study Design: A prospective clinical randomized controlled trial.

Objectives: To determine the long-term effect of a combined exercise and motivational program on the level of disability of patients with chronic and recurrent low back pain (LBP).
Summary of Background Data: There is agreement on the importance of exercise during the course of chronic LBP. However, it is well known that long-term adherence with exercises is particularly low.

Methods: A total of 93 patients with LBP were randomly assigned to the control group (standard exercise program) or the motivational group (combined exercise and motivational program). Follow-up assessments were performed at 3.5 weeks, 4 months, 12 months, and 5 years. Main outcome measures were disability scores, pain intensity, and working ability. In addition to classic statistics, the sophisticated linear partial credit model was used to test the effects of treatment on disability scores.

Results: In both groups, significant improvements in the disability scores were found at all points of follow-up assessment, however, the cumulative effect of the treatment in the motivational group was more than twice as much as in the control group. This result is in accordance with the increasing divergence in pain intensity between groups between 12 months and 5 years after intervention. A significant, positive long-term effect at the 5-year reassessment in working ability was only seen in the motivational group. All statistically significant results were confirmed by intention-to-treat analyses.

Conclusions: Regarding long-term efficacy, the combined exercise and motivation program was superior to the standard exercise program. Five years after the supervised combined exercise and motivational program, patients had significant improvements in disability, pain intensity, and working ability.

 

From Spine

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LEUVEN - Het aantal gevallen van rugpijn bij kinderen neemt toe met de leeftijd. Bij kinderen jonger dan 7 komt het zelden voor, maar op 10-jarige leeftijd heeft zes procent al eens last van rugpijn en bij 14-jarigen stijgt het naar achttien procent. Vooral rond de puberteit, als jongeren snel groeien, is er een toename.
Dat zegt Koen Peers van het Departement Revalidatiewetenschappen van de KU Leuven in de UZ Gezondheidsbrief.
Overmatig zware boekentassen moeten alleszins vermeden worden. Het dragen van te zware boekentassen kan, zeker voor jongere kinderen met een onvolgroeid gestel, een oorzaak van rugpijn zijn.
Andere factoren

Er zijn echter tal van andere risicofactoren voor rugpijn. Dat is bijvoorbeeld het geval met een slechte, algemene fysieke conditie. Dan is volgens Peers elke boekentas te zwaar. Ook een zittende levensstijl en een te groot lichaamsgewicht houden risico's in, maar ook zware fysieke inspanningen (en competitiesport) kunnen tot rugpijn leiden.
Wat scholen betreft wijst Peers op het feit dat ook langdurig stilzitten en weinig lichaamsbeweging risico's inhouden. Ook zijn veel schoolbanken niet aangepast aan de lengte van het kind. ,,Scholen zijn niet noodzakelijk van slechte wil, maar hebben wel een gebrek aan bewustzijn en misschien ook aan middelen of inzet. Directies worden ook niet gestimuleerd om er iets aan te doen'', aldus Peers.
kld (belga)31/08/2005

 

Check carefully for Babinski reflex. The spinal cord ends at L1 or L2, and therefore conditions below this level do not cause positive long tract signs, such as the Babinski reflex, but this is beyond the scope of this monograph.

Various provocative maneuvers can be performed to test for radiculopathy or nerve root impingement. The straight leg raises are important provocative tests. Have the patient lie supine, with the pelvis flat and both feet on the examining table. Slowly elevate each foot while keeping the leg straight, causing passive flexion of the hip. It is important that the other foot remain flat to reduce pelvic rotation. This test stretches the L5 and S1 nerve roots and will cause pain in the distribution of these roots when they are irritated or compressed.
Early pain (within 10 degrees) in the low back on straight leg raise suggests strain of the low back muscles (Demianoff sign). Pain between 30 and 60 degrees suggests sciatica or radicular low back pain. Pain at greater than 40 degrees is seen in musculoskeletal (tight hamstring) or radicular low back pain (Goldthwait sign). No pain to 90 degrees is the norm. Repeat the test with the foot passively dorsiflexed. The interpretation is the same.
Other tests can confirm the straight leg raise test.
Crossed Straight Leg Test. Check the straight leg raise on the opposite (nonpainful) side. Pain in the other leg suggests sciatica. This is sometimes called the crossed straight leg test.
Flip Sign. If the straight leg raise test is positive for nerve root irritation, then check the flip sign. With the patient seated, gently raise the leg by extending the knee -- performing in essence, a seated straight leg raise. A positive flip test is the patient shifting the trunk backward to increase the angle at the hip. A negative flip sign (no trunk movement with full knee extension) raises doubt regarding a positive straight leg raise test.
Lasegue Test. The straight leg test is performed with the patient supine. When pain occurs, the leg is slowly lowered until the pain is relieved. With the leg held in this location, the foot is dorsiflexed to stretch the sciatic nerve. Return of the pain with foot dorsiflexion is a positive test.